PUNGILE PARODONTALE – O CONDUITÃ TERAPEUTICÃ

Conduita terapeuticã recomandatã de autor pentru boala parodontalã are la bazã experienta clinicã acumulatã în timp, în cadrul unui program de îngrijire parodontalã bine organizat si realizat într-o strânsã si sincerã colaborare cu pacientul, conditie esentialã pentru un succes de duratã.

Deciziile terapeutice parodontale trebuie sã urmãreascã mentinerea si îmbunãtãtirea functiilor aparatului dento-maxilar (esteticã, fonatie, masticatie); desigur cã, rezultatele tratamentului depind considerabil de terenul pacientului dar si de dorinta si vointa acestuia de cooperare ca si de pregãtirea profesionalã a medicului.

Dacã metodele de fluorizare au transformat boala carioasã dintr-o epidemie într-o afectiune clinicã tratabilã iar dezvoltarea implantologiei oferã noi solutii pentru abordarea edentatiilor, boala parodontalã, o altã problemã majorã cu care se confruntã medicul stomatolog, continuã sã reprezinte o amenintare pentru integritatea aparatului dento-maxilar, cu toate cã etiologia sa bacterianã este deja un fapt acceptat alãturi de rezistenta scãzutã a pacientului.

Planificarea tratamentului parodontal devine obligatorie în conditiile în care pacientii, în mod îndreptãtit, doresc rãspunsuri concrete: în ce constã tratamentul? Este dureros? Cât timp va dura? Are rezultate de duratã?

Autorul propune un plan de tratament complex, desfãsurat pe parcursul a trei etape, astfel:

1. Prima etapã are ca scop prevenirea unei agravãri a afectiunii; include diagnosticarea si tratarea afectiunilor sistemice (fapt neglijat de multe ori) iar local: detartraj supra si subgingival (inclusiv netezirea rãdãcinilor*), tratamente endodontice, ortodontice, extractia dintilor evaluati ca fiind irecuperabili, imobilizarea dintilor parodontotici. Aceastã terapie, în majoritate nechirurgicalã urmãreste asanarea cavitãtii bucale si controlul bolii parodontale active; pentru continuarea tratamentului cu a doua etapã, cea corectivã este absolut necesarã angajarea fermã a pacientului într-un program de educare pentru îndepãrtarea continuã a plãcii dentare bacteriene.

Parte din pacientI sunt mai susceptibili genetic la boli parodontale astfel cã, în inflamatii parodontale vor secreta o cantitate mai mare de Interleukinã-1 care va produce o distructie mai rapidã a matricei tesuturilor moi si osoase..

2. Adoua etapã constã în îmbunãtãtirea mediului parodontal prin eradicarea pungilor parodontale superficiale, a leziunilor de furcatie închise (vizibile doar radiologic) si imobilizarea dintilor. Printr-o colaborare stomatologicã interdisciplinarã se urmãreste obtinerea unor arcade dentare neretentive dar care sã satisfacã în acelasi timp cerintele fizionomice si functionale ale pacientului.

S-a demonstrat stiintific cã minimalizarea profunzimii pungilor parodontale induce o reducere semnificativã a concentratiei de agenti patogeni, dintre care autorul mentioneazã Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus si Treponema denticola iar avantajul imediat rezidã si într-o mai bunã fixare si mentinere a aparatelor de imobilizare.

3. A treia etapã îsi propune mentinerea rezultatelor obtinute, controlul plãcii dentare bacteriene având o importantã majorã pentru succesul tratamentului.

Majoritatea problemelor parodontale ce afecteazã dintii sunt localizate în spatiul interdentar, spatii retentive si greu accesibile autocurãtirii sau curãtirii artificiale. Crestele osoase în unghi ascutit predispun la o pierdere progresivã, continuã a tesuturilor parodontale.

Fig 1: in arhitectura osoasa inversa, nivelul osului alveolar vestibular este superior celui interproximal; de aceea se recomanda corectie osoasa chirurgicala.

Fig 2 Morfologia osului a fost corectata, rezultand o arhitectura favorabila

Cel mai comun defect osos este craterul interdentar superficial, cu o arhitecturã marginalã “reversã” (fig. 1;2), caz în care se recomandã ostectomia. Scopurile osteotomiei trebuiesc bine stabilite: netezirea osului interproximal (mezio-distal si vestibulo-oral) iar nivelul acestuia trebuie sã fie superior sau cel putin egal cu cel al osului interradicular; în caz contrar, formarea în continuare a pungilor este inevitabilã (fig. 4; 5). Leziunile crateriforme profunde sunt contraindicatii pentru ostectomie.

Si atunci, defectele osoase profunde necesitã procedee de aditie (osteoplastie) sau o combinare a celor douã metode (ostectomie si osteoplastie). Desi scopul initial al acestor tratamente este compensarea în proportie de 100 % a suportului parodontal pierdut, în mod realist, urmãrim transformarea unei leziuni netratabile într-un defect ce poate fi rezolvat prin ostectomie.

În cazurile de rezorbtie osoasã avansatã, ca urmare a unei parodontopatii distructive este indicatã amputatia radicularã sau hemisectia molarilor cu distructii osoase importante localizate la nivelul unei singure rãdãcini. Succesul acestei metode depinde de morfologia radicularã, de prezenta si mãrimea unei eventuale edentatii adiacente si de calitatea tratamentului endodontic (fig. 3).

Fig. 3 A. Molar maxilar cu rezorbtie osoasa avansata si implicarea furcatiei; B. 10 saptamani de la amputarea radacinii MV si tratament endodontic; C. 8 luni de la corectareadefectului osos interdentar; D. 17 ani (!) de la aplicarea coroanei.

Leziunile osoase au fost împãrtite în defecte cu unul, doi sau trei pereti afectati dar, din nefericire, în majoritatea cazurilor distructiile osoase sunt compuse; de aceea si tratamentul va fi complex, de combinare a procedeelor, uneori fiind necesarã terapie regenerativã asociatã. Regenerarea parodontalã este definitã ca formarea de os nou, cement nou si ligamente periodontale care, împreunã, sã realizeze un nou aparat functional, de sustinere în jurul unei suprafete radiculare expusã patologic (fig. 6; 7).

Fig 6 Defectul osos de pe fata linguala, tratat prin osteotomie ar reduce considerabil suportul osos al dintilor adiacenti.

Fig 7 Defect corectat prin regenerarea tesuturilor parodontale afectate, fara implicare osoasa.

Este cunoscut succesul grefelor osoase orale sau extraorale în tratamentul pungilor putin adânci. În leziunile profunde în afara grefelor osoase este necesarã si utilizarea unei membrane. Recent, s-a studiat utilizarea grefei de os bovin (Bio-Oss) si a membranei de colagen (Bio-Gide). Rezultatul a fost formarea de cement nou de-a lungul întregii suprafete radiculare adiacente defectului, pe o lungime de 5 pânã la 7,6 cm si reinsertia fibrelor Sharpey cu orientare oblicã si perpendicularã în zona respectivã. In acest fel, s-a închis defectul osos obtinându-se o pungã parodontalã superficialã mult mai usor de curãtat si cu un continut microbian patogen redus (fig. 8; 9; 10).

Fig 8 Sectiune histologica: 7 luni de la grefare cu Bio-Oss si aplicare de Bio-Glide; apozitie de os nou; epiteliul de atasare atinge nivelul membranar; formare de cement nou si fibre de colagen.

Fig 9 Detaliu microscopic aratand extinderea epiteliului de jonctiune.

Fig. 10: Detaliu microscopic cu cement nou si fibre de colagen orientate perpendicular.

Concluzii:

Chiar si cele mai avansate forme de parodontopatii pot fi tratate cu succes urmând un plan adecvat,corect etapizat.

Evaluarea atentã! a dintilor irecuperabili si extractia lor previne esecurile sau descurajarea pacientului si a medicului. Este esentialã, însã, aplicarea tratamentelor conservatoare înaintea celor chirurgicale, radicale, care rãmân rezervate strict acelor leziuni dentare cu adevãrat irecuperabile!

Tratamentul corectiv trebuie sã fie permanentizat, scopul acestuia fiind de a facilita mentinerea rezultatelor favorabile pe o perioadã cât mai lungã de timp (printr-o colaborare periodicã pacient – igienist), chiar dacã dupã câtiva ani vor fi necesare restaurãri protetice prin metode clasice sau cu ajutorul implantelor.

* planarea rãdãcinilor, root planing

** Nevins Myron, DDS: Clinical Associate Professor, Harvard School of Dental Medicine; Boston, Massachusetts

Nevins M: Predictable Periodontal Therapy: Periodontal Pocket – Predictable Treatment. Compendium, vol. 20, nr. 5: 467 – 486, May 1999**

Actualitati Stomatologice

Nr. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8