|
Sechelele chirurgiei Dentoalveolare
Interventiile chirurgicale dentoalveolare reprezintå o activitate
curentå in cabinetele stomatologice. Sechelele acestor interventii
chirurgicale constituie un motiv de ingrijorare pentru pacient si
un stress pentru practician. Acest articol explicå importanta
educatiei si informårii pacientilor in legåturå
cu aceste complicatii si se discutå, pentru practician, modalitåtile
de prevenire si tratament ale acestor complicatii.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii sunt: durerea, edemul,
trismusul, infectia, echimoza, hemoragia, greata si vårsåtura,
luxatia articulatiei temporomandibulare, alveolita postextractionalå.
DUREREA este cel mai frecvent simptom postoperator pentru care
medicul poate fi solicitat la orice orå din zi si noapte.
Durerile produse prin incizii ale fibromucoasei bucale si trepanåri
osoase pot fi controlate prin actiunea perifericå a aspirinei,
aminofenozonei, paracetamolului sau prin actiunea centralå
a narcoticelor ca, de exemplu, fosfatul de codeinå (TYLENOL)
sau derivati sintetici (VICODIN, SYNALGOS, VICODIN ES).
Se recomandå pacientilor så se alimenteze inainte de
administrarea analgezicelor si så si le administreze inainte
de trecerea efectului substantei anestezice folosite cu ocazia tratamentului
chirurgical. Dupå instalarea durerii postanestezice, obtinerea
efectului analgezic prin medicatia amintitå este mai greu
de realizat.
La prescrierea medicatiei analgezice cu efect central se va avea
in vedere cantitatea de medicament prescriså pentru a evita
abuzul lor, obisnuinta si de a preveni efectele lor secundare (halucinatii,
pierderea controlului, astenie, vårsåturå) care
pot crea probleme pacientilor (sociale, profesionale, familiale).
Dozele recomandate: 1tb - 4tb pentru TYLENOL, VICODIN sau 800 mg
de IBUPROFEN la 6 ore fårå a depåsi doza de 3200
mg/zi (dacå efectele secundare ale fosfatcodeinei nu sunt
acceptate de pacient.)
EDEMUL sau tumefactia postoperatorie apare intre 24 si 48 de ore
postoperator. Intensitatea si potentialul edemului variazå
de la pacient la pacient (acelasi traumatism nu produce acelasi
edem postoperator la pacienti diferiti). Edemul postoperator este
important in interventii chirurgicale de duratå si la nivelul
osului alveolar.
Mecanismul edemului se explicå prin tulburårile circulatorii
locale, capilare sanguine si limfatice si prin inflamatia localå
(ca råspuns la agresiunea localå). Prevenirea edemului
postoperator se poate realiza printr-o tehnicå eficientå,
rapidå, expeditivå, cu traumatizarea minimå a
tesuturilor cu ocazia, inciziilor, a decolårilor de lambouri,
a trepanårilor si forajelor osoase.
Local, reducerea edemului se poate realiza prin aplicatii reci
cu pungi de cauciuc umplute cu gheatå aplicate alternativ,
cate 20 de minute, in primele 24-48 de ore postoperator. Aplicatiile
reci produc vasoconstrictie capilarå, reducand astfel, congestia
tisularå.
In pozitia culcatå a pacientului, se recomandå mentinerea
capului pe o pernå, la 30o deasupra orizontalei, in primele
zile postoperator. In felul acesta lichidele acumulate in tesuturi
pot fi absorbite si drenate in mod natural de sistemul limfatic
regional.
Derivatii steroidici pot fi administrati pentru diminuarea tumefactiei
postoperatorii. O dozå obisnuitå folositå este
de 4-8 mg de dexamethasonå administratå per os, intramuscular
sau intravenos.
Se recomandå, de asemenea, pacientilor postoperator, så
renunte cateva zile la activitåti fizice care produc cresteri
ale tensiunii arteriale care poate måri edemul local.
Este necesar så se explice pacientului despre aparitia edemului
postoperator. Altfel, edemul voluminos din dimineata din a doua
zi postoperator va fi interpretat ca o gresealå operatorie
sau ca si aparitia unei noi conditii patologice.
TRISMUSUL poate fi cauzat de infectie, traumatism al articulatiei
temporomandibulare sau al unui muschi care participå la masticatie
(ex.: muschiul pterigoridian intern cu ocazia anesteziei nervului
alveolar inferior).
Trismusul intalnit dupå odontectomia molarului de minte inferior
se explicå prin vecinåtatea muschilor masetor si pterigoridian
intern cu zone de inflamatie postoperatorie.
Paroxismul trismusului este la 24 de ore postoperator, dupå
care incepe remisia lentå, spontanå. Pacientului i se
va explica acest simptom dupå odontectomia molarului de minte
inferior. Remisia trismusului, dupå o interventie de chirurgie
dentoalveolarå fårå incidente intraoperatorii
este de o såptåmanå.
Dacå trismusul este persistent dupå o såptåmanå
de la interventie, in absenta unor complicatii infectioase se recomandå
mecanoterapia activå, panå la remisia lui completå.
INFECTIA. Poate fi acutå sau cronicå. In cazul infectiei
acute simptomul caracteristic este cresterea temperaturii. Se va
face diferenta cu edemul inflamator postoperator.
In faza celuliticå a infectiei postoperatorii se administreazå
penicilinå sau ampicilinå 2g/zi. Se va avea in vedere
inlocuirea penicilinei cu eritromicinå in caz de alergie la
b lactamine iar la femei interactiunea dintre penicilinå si
anticonceptionale orale.
In caz de fluctuentå (abces) se recomandå incizia si
drenajul colectiei purulente, cu determinarea germenilor si a sensibilitåtii
acestora la antibiotice (antibiograma). In felul acesta se va administra
antibioticul potrivit si eficient, evitandu-se astfel efectele adverse
ale administrårii lor abuzive.
Cefalosporinele se recomandå cu prudentå la bolnavii
alergici la penicilinå (5%-10% din aceste cazuri prezintå
reactii alergice incrucisate). Administrarea oralå a cefalosporinelor
la pacientii cu alergie la penicilinå prezintå un risc
foarte scåzut la reactiile alergice incrucisate. Infectiile
cronice se produc la 3-6 såptåmani de la data interventiei
chirurgicale dentoalveolare. Ele se produc la baza lambourilor si
sunt localizate sub periost. Cauza lor sunt mici fragmente osoase
necrozate care nu au fost indepårtate intraoperator sau din
cauza igienei orale necorespunzåtoare in zilele imediat dupå
interventia chirurgicalå. Deci prevenirea acestei complicatii
se poate realiza printr-o bunå toaletå si irigare intraoperatorie
si mentinerea unei igiene orale riguroase postoperator.
Abcesul subperistal necesitå incizie si drenaj.
ECHIMOZA este extravazarea de sange in planurile tisulare. Se pot
extinde facial, cervical, pretoracic, proces favorizat de forta
gravitationalå.
Se observå mai frecvent la pacientii in varstå (fragilitate
vascularå) si in cazul hemoragiilor postoperatorii persistente.
Modificårile de culoare a tegumentelor, atat de caracteristice,
se remit in 7-10 zile. Echimoza poate fi si simptomul unei hemoragii
persistente.
HEMORAGIA postoperatorie poate fi prevenitå printr-o anamnezå
completå a antecedentelor medicale si chirurgicale ale pacientului.
Aceastå complicatie poate fi luatå in considerare la
hipertensivi, pacienti cu hemoragii persistente dupå traumatisme
sau interventii chirurgicale, bolnavi cu anomalii congenitale ale
coagulårii sau sub medicatie anticoagulantå (accident
vascular cerebral, tromboflebitå, fibrilatie atrialå).
Acesti pacienti prezintå un risc crescut la hemoragie cu ocazia
interventiilor de chirurgie dentoalveolarå.
Pentru acesti bolnavi se va stabili momentul operator in consult
cu medicul de specialitate (cardiolog, neurolog) in functie de constantele
de laborator.
Sursa de hemoragie poate fi din pårti moi sau os, de naturå
arterialå, venoaså sau capilarå. Conduita elementarå
de tratament, indiferent de felul si sursa hemoragiei este indepårtarea
cheagurilor de sange si tratament compresiv la locul de sangerare.
In cazul hemoragiilor alveolare persistente, dupå indepårtarea
cauzelor cunoscute, se pot apleca in alveolå diferite produse
medicamentoase in scop hemostatic: burete de gelatinå GELFOAM,
celulozå regeneratå oxidatå SURGICEL. Aceste produse
reprezintå un esafod pentru cheagul sanguin. Se fixeazå
in alveolå prin suturå gingivalå.
In caz de hemoragie osoaså se recomandå obliterarea
orificiului osos prin care se produce sangerarea cu os din vecinåtate
obtinut prin presiune sau strivire cu chiureta, obliterandu-se astfel
vasul sangerand. Obliterarea orificiilor osoase cu cearå sterilå
nu se recomandå, deoarece poate constitui punct de plecare
pentru infectii.
Hemoragiile din pårti moi pot fi controlate prin electrocoagulare,
presiune localå, pensare, sectionare si ligaturå vascularå.
Vasoconstrictoarele locale pot reduce semnificativ hemoragia in
plagå dar ascund vasul care produce in fapt hemoragia si deci
sursa de hemoragie nu poate fi stabilitå. Dupå terminarea
efectului hemostatic, sangerarea se poate declansa din nou.
Sutura nu se utilizeazå in scop hemostatic din cauza necrozei
tesuturilor moi prinse in nod. Cand se face sutura, hemoragia trebuie
deja opritå.
Postextractional hemostaza se realizeazå prin pansament supraalveolar
strans intre arcadele dentare.
VÅRSÅTURA poate fi cauzatå de inghitirea sangelui
intra sau postoperator dar poate fi si secundarå administrårii
de analgezice sau antibiotice (codeina fosfat, entromicinå).
LUXATIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE se datoreazå interventiilor
chirurgicale de duratå. In timp, dupå o luxatie nereduså,
muschii se contractå fåcand foarte dificilå reducerea
ei. Prevenirea luxatiei ATM se poate realiza deci prin sedinte scurte
de tratament stomatologic.
ALVEOLITA POSTEXTRACTIONALÅ debuteazå a 2-a sau a 3-a
zi postoperator. Durerea este vie, iradiazå in ureche, face
somnul imposibil. Cauza alveolitei postextractionale nu este incå
clarå.
Se bånuieste o activitate fibrinoliticå crescutå
in jurul zonei in care s-a intervenit chirurgical.
Prin fibrinolizå cheagul de sange se descompune si osul råmane
descoperit. Fibrinolizå se produce in urma unui traumatism,
infectie, inflamatie a måduvei osoase. Frecventa alveolitei
este de 2% dupå extractii si de 20% dupå odontectomia
molarilor inclusi. Prevenirea alveolitei se poate realiza prin:
traumatism operator minim, evitarea contaminårii plågii
operatorii, incizii nete, reflectare atraumaticå a lambourilor
totale mucogingivale, durata scurtå a interventiei chirurgicale,
toaleta mecanicå a plågii, irigatii largi cu ser fiziologic,
irigatii pre si postoperator cu clorhexidinå care in cazul
odontectomiilor poate reduce cu 50% incidenta alveolitei postoperatorii.
Alveolita postextractionalå se remite spontan in 10-14 zile.
Concluzii
Chirurgia dentoalveolarå cunoaste complicatii pentru care
medicul trebuie så pregåteascå bolnavul preoperator.
Informarea pacientului despre aceste complicatii urmåreste
douå scopuri:
- dacå complicatia postoperatorie se produce, pacientul este
deja pregåtit si isi va påstra increderea in medic si
nu-l va suspiciona de gresealå.
- pacientul nu va intra in panicå, nu va aprecia complicatia
ca pe o stare patologicå nouå, nu va solicita medicul
in afara orelor de program.
Desi sechelele chirurgiei dentoalveolare sunt descrise in toate
tratatele de specialitate, producerea acestora nu este fireascå
si nu trebuie acceptatå ca o posibilitate de evolutie postoperatorie.
Incidenta si frecventa acestora trebuie reduse sau excluse, deoarece
ele pot reprezenta, ele insele, o nouå patologie maxilo-facialå
care necesitå eforturi suplimentare terapeutice.
Experienta practicianului isi spune cuvantul in prevenirea sechelelor
operatorii. Aceste interventii practicate curent, de o echipå
completå si stabilå reduce mult incidenta acestor complicatii.
De asemenea, nu trebuie uitat faptul cå aceste interventii
de chirurgie dento-alveolarå sunt totusi interventii chirurgicale
care necesitå un loc special amenajat, materiale si instrumentar
de foarte bunå calitate (costisitoare), personal calificat
si complet, cunoasterea si respectarea normelor de asepsie si antisepsie.
Aceste interventii, deci, nu pot fi practicate oriunde, oricum,
oricand si de oricine.
Prin informatiile pe care le dåm pacientilor inainte de interventia
chirurgicalå – armå cu douå tåisuri– avem
posibilitatea så cultivåm relatii pe termen lung (si
nu doar rapoarte) solide, de incredere prin care interventia de
chirurgie dentoalveolarå devine profitabilå pentru pacient
si medic.
Garibaldi J: Dentoalveolar Surgery Sequelae
Compendium, 19(4): 407-416, aprilie 1998.
|
