Tehnici clinice in proteticå:
Rationamentul abordårii unei distructii unidentare: restaurare sau extractie?

Decizia de a restaura sau de a extrage un dinte afectat a devenit mai complexå in ultimul timp. In trecut, decizia de extractie a unui dinte era urmatå de aceea a realizårii unei punti pe dintii stalpi sau a unei proteze mobilizabile traditionale. Aståzi, posibilitåtile de restaurare ale edentatiei unidentare sunt mai variate: punti fixate prin colaj, punti pe implante sau mentinerea dintelui afectat prin diverse tratamente endodontice, parodontale si restauråri moderne.

Care este elementul principal in rationamentul atitudinii de a extrage sau de a mentine un dinte afectat? Råspunsul este in functie de cantitatea de substantå dentarå existentå: dacå dintele se aflå intr-o pozitie corectå si poate beneficia de tratament endodontic si parodontal, atunci singurul motiv pentru extractia acestuia ar fi in functie de substanta dentarå insuficientå restaurårii. In consecintå, de catå substantå dentarå restantå avem nevoie?

Ce forte actioneazå asupra unui dinte restaurat? Asupra unui dinte anterior cu coroana integrå, fårå tratament de canal si cu o lungime a preparatiei de 3-4 mm proximal si de 7 mm vestibular vor actiona forte dinspre lingual sau direct pe marginea incizalå (fig. 1). Jumåtatea vestibularå a dintelui va fi supuså fortelor de compresiune in regiunea cervicalå si de tensiune in jumåtatea incizalå. Pe partea lingualå, distributia fortelor va fi inverså. Fortele de rezistentå ale dintelui vor fi suficiente pentru a preveni pierderea adaptårii cervicale transversale si pentru a transmite fortele in axul lung al dintelui care functioneazå ca o unitate cu partea coronarå.

In fig. 2 se observå un incisiv reconstituit cu un pivot; coroana este cimentatå pe RCR dar se sprijinå numai pe marginea radicularå. In timpul masticatiei, marginea vestibularå se aflå sub compresiune si peretele vestibular sub tensiune; din nou, fortele pe partea lingualå sunt distribuite invers.
Din acest motiv, toate fortele vor fi transmise prin pivot cåtre suprafata internå a rådåcinii. Ca rezultat, se va observa o lipså de adaptare marginalå, o pierdere a retentiei pivotului urmatå eventual de fractura radicularå sau a pivotului.

Recent, se recomandå utilizarea unor pivoti flexibili cu elasticitate asemånåtoare dentinei, realizati din råsini compozite. Astfel, s-ar preveni fracturarea rådåcinii dar nu si a pivotului; marginile coroanei vor avea o adaptare reduså care va determina pierderea eventualå a dintelui. De aceea, coroana va trebui cimentatå si pe o portiune de rådåcinå, nu numai pe pivot iar aceastå portiune din rådåcinå va fi numitå bont coronar restant (ferrule) (fig.3).

Intrebarea care se impune se referå la mårimea bontului coronar restant necesar pentru a suplimenta rezistenta restauratiei. Se sustinea cå un bont coronar restant de 1,5 – 2 mm ar fi suficient. Cercetåri de laborator au confirmat aceste dimensiuni considerate suficiente pentru a asigura o rezistentå similarå dintelui natural. Parte din pacienti vor prezenta in lungul peretilor preparatiei, sub pivot si in interiorul canalului o lipså a adaptårii iar subiectiv, vor prezenta un gust si un miros neplåcut povenind de la nivelul dintelui, aparent fårå o motivatie clinicå obiectivå. Cu timpul, se va dezvolta un proces carios de-a lungul intregului canal. Dimensiunea minimå de 1,5 mm a bontului coronar restant este observatå pe versantul lingual al dintilor incisivi maxilari, acolo unde actioneazå fortele de tensiune iar la nivelul dintilor posteriori, datoritå directiilor multiple ale fortelor, pe ambele versante, vestibular si oral. In regiunea interproximalå, partea situatå sub zona de actiune a fortelor de tensiune este cea mai expuså determinand neadaptarea.

Un rol important revine cimentului; astfel, este recomandat så se foloseascå un ciment adeziv pe bazå de compozite care aderå chimic de pivot si de coroanå, mårind considerabil retentia.

Se considerå obligatorie crearea unui bont restant de 1,5 – 2 mm inåltime si 1 mm låtime a peretelui dentinar. Dacå aceste dimensiuni nu se pot respecta, se recomandå extractia dintelui, mai ales in conditiile existentei unor forte ocluzale puternice.

In practicå existå douå posibilitåti:

- Utilizarea unui pivot flexibil din compozite cu riscul de a avea neadaptare marginalå dar cu temporizarea pierderii coroanei;

- Utilizarea unui pivot rigid, metalic care va reduce lipsa de adaptare marginalå dar va måri riscul fracturårii coroanei.

Distributia fortelor va depinde de existenta unui bont restant adecvat de minim 1,5 mm; in plus, este necesar un spatiu de 0,5 mm intre marginea coroanei si insertia epitelialå. Nivelul osului alveolar si adancimea santului gingival trebuie determinate inainte de definitivarea planului de tratament pentru dintele afectat, scopul fiind obtinerea unei portiuni coronare de minim 2mm supraalveolar. Acest obiectiv se poate obtine si chirurgical prin gingivoalveoloplastie sau ortodontic prin extruzia dintelui (3 – 4 såptåmani, prin sectionarea fibrelor parodontale). In cazurile in care peretele dentinar radicular nu este suficient de gros, se recomandå extractia dintelui.

Caz 2: Pacientå, 23 ani, cu fracturå la nivelul 12, 11 si 22; 11 a fost tratat endodontic cu introducerea unui pivot flexibil din compozite (fig. 5); aplicarea de coroane provizorii; (fig. 6). Se observå cå la 11 versantul palatinal era fracturat 0,5 mm subgingival (fig. 7, 8). In acest caz este nevoie de o parte coronarå supragingivalå de minim 4 mm: 2mm pentru retentia coroanei, 1,5 mm pentru bontul coronar restant
si 0,5 mm zona panå la insertia epitelialå. S-a optat pentru extruzia ortodonticå a dintelui dupå ce s-a calculat
cå rezultatul final va crea o relatie de 1:1 intre coroanå si rådåcinå (fig. 9). Aspectul final este prezentat in fig. 10 – 12.

Spear F: Clinical techniques in prosthodontics When to restore, when to remove: the single debilitated tooth. Compendium 4 (20): 316-328, April 1999

Actualitati Stomatologice

Nr. 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8