|
Mentinerea implantelor prin
igienizare. Cheia succesului de durata a implantelor dentare
Modificårile progresive ale parametrilor
parodontali traditionali (aprecierea adancimii spatiului periimplantar,
nivelele de insertie clinicå gingivalå, sangerårile
gingivale la examinarea cu sonda, mobilitatea) sunt indicatori importanti
pentru depistarea potentialelor ståri patologice periimplantare.
 |
Articolul discutå mijloacele si metodele de mentinere
in stare de sånåtate a tesuturilor din jurul implantelor
dentare, parametrii clinici si radiologici de evaluare, instrumentarul
si rolul pacientului.
Rolul mentinerii sånåtåtii tesuturilor
(os si gingie) din jurul implantului dentar a fost bine stabilit.
|
Mentinerea de lungå duratå a implantelor
dentare depinde de efortul pacientilor si de modul prin care acestia
isi ingrijesc lucrarea proteticå acaså si de echipa
medicalå prin profilaxia profesionalå asiguratå
in cabinetul stomatologic.
Colaborarea periodicå in timp cu pacientii
asigurå succesul pe termen lung al protezårii dentare
pe implante. Din acest motiv, in cursul primei consultatii,
pe langå datele privind starea de sånåtate a pacientului
si acceptul de a fi purtåtor de proteze dentare pe implante,
trebuie så i se facå cunoscut pacientului si problemele
care depind de el pentru mentinerea sånåtåtii
tesuturilor periimplantare.
Diagnosticul si planul de tratament bazat
pe analiza risc-beneficiu trebuie precedate de o examinare clinicå
dentarå amånuntitå, dupå care urmeazå
examinårile radiologice.
Controlul plåcii bacteriene trebuie så
inceapå imediat dupå descoperirea implantelor.
Medicul stomatolog, igienistul dentar si pacientul trebuie
så inteleagå necesitatea controlului plåcii
bacteriene; deoarece aceasta poate influenta succesul de duratå
al implantului dentar.
Evaluarea succesului osteointegrårii se efectueazå
radiografic (cantitatea de os din jurul implantului si interfata
os – implant dentar) si clinic, prin verificarea mobilitåtii
implantului dentar.
 |
Prima zonå de examinare este santul gingival
din jurul implantului dentar. Prin inspectie se vor cåuta
semnele de inflamatie gingivalå, secretiile din jurul
implantului dentar si apoi prin palpare se evalueazå mobilitatea
acestuia si adancimea santului periimplantar. Aceastå
ultimå examinare instrumentarå (a determinårii
adancimii santului gingival din jurul implantului dentar) este
controversatå in literaturå. Autorii articolului
recomandå aceastå examinare doar atunci cand sunt
modificåri inflamatorii ale mucoasei gingivale din jurul
implantului. Dacå aspectul clinic al gingiei este normal
iar radiologic nu sunt modificåri la nivelul osului din
jurul implantului dentar, aceastå examinare nu mai este
necesarå. Implantele stabile nu au mobilitate. Dacå
se obiectiveazå doar mobilitatea bontului se va examina
surubul de fixare a bontului de implant (posibilå fracturå). |
La fiecare sedintå de control a implantelor
dentare se va efectua si controlul mentinerii igienei periimplantare.
Toate datele se vor inregistra in fisa personalå a pacientului.
Dupå informarea pacientului cu privire la
metodele de mentinere a igienei protezei dentare si a tesuturilor
periimplantare, se va efectua un control la o såptåmanå
de la aplicarea lucrårii protetice.
Dupå o lunå se verificå dacå
pacientul s-a familiarizat sau nu cu metodele de igienizare a lucrårii
protetice. Acum se indepårteazå depozitele moi
si dure de pe suprafetele implantelor si ale lucrårii
protetice.
Dupå controlul de o lunå de la insertia
lucrårii protetice, controalele periodice se vor efectua din
3 in 3 luni. Dacå ingrijirile la domiciliul
pacientului sunt adecvate si nu se obiectiveazå semne
de boalå periimplantarå, dupå un an, controalele
pot fi efectuate o datå la 4 – 6 luni.
In primii doi ani, controlul igienei bucale
este suficient din 6 in 6 luni. Dacå in primii
doi ani nu apar complicatii, controalele clinice se vor efectua
o datå la doi ani, in momentul reevaluårii radiologice.
In principiu, controalele periodice se vor
stabili in functie de necesitåtile pacientului, urmårindu-se
cantitatea de depozite moi si dure depuse, aspectul tesuturilor
periimplantare, starea de sånåtate a pacientului, aspectul
lucrårii protetice pe implante.
Echipa stomatologicå se va concentra pe douå
zone in mentinerea igienei periimplantare: portiunea clinicå
a implantului (cea care traverseazå mucoasa gingivalå)
si componentele lucrårii protetice pe implante.
Se vor testa ocluzia dentarå, stabilitatea
protezei dentare, stabilitatea bonturilor si a implantelor
dentare.
Pentru restaurårile partiale fixe, indepårtarea
anualå a lucrårii este obligatorie pentru a verifica
mobilitatea implantelor, starea gingiei si de igienå
localå in general. Toatå echipa stomatologicå
trebuie så cunoascå principiile
de reevaluare postterapeuticå si de tratament
ale complicatiilor apårute. Mobilitatea, radiotransparenta
periimplantarå, resorbtia verticalå a osului, infectiile,
neuropatiile, paresteziile pot fi semne de pierdere a implantului
in viitor.
Factorii care asigurå mentinerea implantelor
dentare. In general, implantul dentar dispune de mai putine
bariere anatomice si functionale decat dintele natural. Un
dinte natural are o insertie epitelio-conjuctivå care reprezintå
o barierå in calea invaziei bacteriene. Reteaua vascularå
din jurul implantului dentar este mai putin reprezentatå decat
in jurul unui dinte natural. Aceastå conditie anatomicå
(reducerea vascularå) face tesuturile periimplantare mai vulnerabile
la invazia microbianå.
O altå deosebire dintre tesuturile parodontale
si implant este absenta cementului in cazul implantului.
Fibrele de colagen nu sunt atasate si circulare, paralel
cu implantul dentar. Aceastå etansare cu fibre de colagen
din jurul implantului joacå un rol crucial in longevitatea
implantelor dentare (prin dispozitia specificå),
ea avand o rezistentå scåzutå la invazia microbianå
si deci de protectie reduså a zonei din jurul implantului
(de-a lungul osului).
Vulnerabilitatea tisularå si rezistenta
la bacterii sunt determinate de natura celulelor si
a componentelor intercelulare care sunt independente de prezenta
sau absenta keratinizårii. Experienta clinicå a aråtat
cå, tesutul keratinizat este mai usor de mentinut sånåtos
si este mai putin vulnerabil la infectie atunci cand este
in contact cu implantul dentar. Din aceastå cauzå
la pacientii fårå gingie atasatå (fixå,
keratinizatå), cu un vestibul nefavorabil prin insertii musculare
aproape de coletul implantului, s-a recomandat autotransplantul
osos, pentru a facilita din punct de vedere mecanic o igienå
corectå.
In cazul edentatiilor partiale, dentitia
naturalå restantå poate influenta compozitia florei
microbiene in zona subgingivalå din jurul implantelor
dentare. Pungile parodontale din jurul dintilor naturali sunt rezervoare
microbiene din care se pot contamina spatiile periimplantare sånåtoase.
S-au identificat spirochete in pungile din jurul bonturilor
de titan la pacientii edentati partial. In aceste cazuri
se impune o rigoare in plus pentru mentinerea unei ståri
de sånåtate a dentitiei naturale si in
special din vecinåtatea implantelor.
Parametrii clinici de evaluare. Criterii specifice
si observatii clinice care så indice pierderea implantului
nu au fost incå clar stabilite. Parametrii folositi
in determinarea bolii parodontale pot så nu fie corespunzåtori
pentru determinarea bolii periimplantare din cauza deosebirilor
dintre implantul dentar si dintele natural.
Indicii cei mai utilizati in aprecierea
stårii sånåtåtii tesuturilor periimplantare
sunt: determinarea adancimii santului gingival, nivelul clinic
al insertiei gingivale, nivelul de sangerare, sangerarea provocatå
la examinare, indicele de placå dentarå.
Mobilitatea implantului este cel mai important
factor de control al mentinerii sånåtåtii tisulare
periimplantare. Implantul dentar nu prezintå mobilitate fiziologicå
si este clinic imperceptibilå.
La implantele dentare cat si la dintii naturali,
centrul de rotatie al miscårilor este localizat la
2-3 mm sub creasta alveolarå. Acest punct urmeazå o
miscare de tranzitie in sens apical, cu pierdere osoaså
deoarece råsucirea apicalå creeazå o distributie
inverså a solicitårii. Implantele sånåtoase
sunt imobile chiar si in prezenta pierderii osoase
(radiografic) dacå o cantitate suficientå de os sustine
implantul.
Indicele de placå. Indepårtarea
plåcii bacteriene si a tartrului de la nivelul implantului
trebuie astfel fåcutå incat instrumentarul utilizat
så nu determine suprafete rugoase pe implant. Placa bacterianå
se dezvoltå mai repede pe titaniu decat pe smaltul dentar;
de aceea pacientii purtåtori de proteze pe implante necesitå
mai frecvent controale pentru igienizare. Totusi, implantele
dentare pot fi mai usor curåtate si mentinute
decat dintii naturali deoarece, in titaniu nu se dezvoltå
cariile iar placa si tartrul sunt mai usor de obiectivat
pe suprafetele implantului decat de pe suprafata dintilor naturali.
Sånåtatea tesuturilor periimplantare.
Modificåri ale culorii, conturului si consistentei gingiei
din jurul implantului pot obiectiva o suferintå periimplantarå.
Prezenta unei fistule gingivale poate fi semnalul unei fracturi
sau al unui tesut prins intre bont si corpul implantului.
Œesutul keratinizat este important pentru sånåtatea
gingiei iar prezenta de mucoaså nesustinutå in
jurul implantului favorizeazå boala periimplantarå.
Interfata implant-gingie reprezintå un factor de risc pentru
o patologie periimplantarå deoarece nu existå o insertie
epitelialå pe implant mai ales cand ingrijirile la
domiciliu nu sunt ideale.
Verificarea relatiei gingie-implant este metoda
cea mai preciså pentru a determina distructia periimplantarå.
Aceastå examinare se utilizeazå doar atunci cand se
obiectiveazå: modificåri ale gingiei din jurul implantului
(inflamatie), pierderi osoase importante (radiologic), mobilitatea
implantului, durere, deoarece acest procedeu folosit de rutinå
poate compromite legåtura slabå dintre implant si
gingie favorizand o cale deschiså a florei microbiene de-a
lungul implantului in os. Se vor folosi sonde din material
plastic la pacientii purtåtori de implante dentare.
Adancimea santului din jurul implantului
este egalå cu grosimea si tipul de mucoaså din
jurul implantului; tesutul keratinizat este asociat cu o adancime
mai reduså a santului periimplantar.
Adancimea santului periimplantar din jurul
unui implant sånåtos este in medie de 1,3 – 3,8
mm si este mai mare decat in cazul dintilor sånåtosi.
Modificåri in timp ale valorilor de mai sus pot indica
o activitate patologicå.
Sangerarea. Semnificatia sangerårii periimplantare
este controversatå. Sangerarea poate fi declansatå
mecanic si la examinarea tesuturilor sånåtoase
sau poate fi simptomul principal al unei inflamatii gingivale si
se poate produce inainte de instalarea semnelor histologice
de inflamatie. Sangerarea la examinare este semnul unei resorbtii
osoase sau a unui sant periimplantar adanc, sangerarea spontanå
se produce in faze avansate ale pierderii implantului.
Parametrii radiologici de evaluare pot evalua succesul
sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt utilizate pentru a
determina inåltimea si densitatea osoaså
a crestei alveolare, obiectivarea relatiei functionale dintre implant,
bont si suprastructura proteticå.
O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoaså
se produce in primul an dupå aplicarea suprastructurii
protetice, urmatå de o pierdere osoaså verticalå
medie de 0,2 mm/an, dupå primul an. Pierderi osoase progresive
care depåsesc aceste limite pot indica o viitoare pierdere
a implantului. Radiotransparenta din jurul implantelor dentare poate
obiectiva o infectie sau esecul osteointegrårii.
Radiografia panoramicå se recomandå
si la o såptåmanå dupå a doua etapå
chirurgicalå pentru a obiectiva unele modificåri in
structura osului.
Radiografiile periapicale periodice se recomandå
dupå insertia lucrårii protetice dentare pe implante;
in primii trei ani dupå insertia lucrårii protetice,
acestea se efectueazå in fiecare an.
Instrumentar. Tartrul care se formeazå pe
portiunea transmucozalå, cilindricå a implantului este
la inceput supragingival si este asemånåtor
celui format pe suprafetele dintilor naturali. Folosirea instrumentarului
metalic pentru indepårtarea plåcii bacteriene
sau a tartrului de pe suprafata implantelor este interziså,
deoarece pot zgaria suprafata de titan producandu-se neregularitåti,
suprafete rugoase care pot produce modificåri galvanice sau
pot favoriza contaminarea suprafetelor bontului implantului.
Se recomandå sonde din material plastic, teflon, chiurete
cu suprafete din aur sau din lemn. Instrumentarul ultrasonic, pulberile
si periile abrazive, piatra ponce pentru lustruire sunt mult
prea abrazive pentru suprafetele de titan fiind contraindicate pentru
profilaxia implantelor. Pacientul trebuie instruit pentru efectuarea
unui periaj circular (tehnica BASS) folosind perii mici cu fire
moi (cu axul metalic invelit in material plastic).
Pacientul trebuie instruit pentru practicarea periajului interproximal.
Pentru indepårtarea plåcii dentare
au fost create perii dentare sonice sau automate ce pot produce
distructii minime gingiei si osului, dar care sunt mult mai
eficiente decat periile dentare obisnuite pentru curåtirea
interproximalå.
Firul de måtase actionat cu blandete este
folosit pentru curåtirea bontului transmucozal, plasat subgingival.
Irigatiile sub presiune pot fi luate in
considerare la pacientii cu periimplantitå pentru curåtarea
suprafetelor neglijate de pacienti: bontul implantului lingual si
suprafata gingivalå a suprastructurii protetice.
La pacientii purtåtori de proteze pe implante
dentare se recomandå clåtitul gurii de douå ori
pe zi cu ape de gurå care contin clorhexidinå.
Concluzii:
Periimplantita este o problemå obisnuitå
la pacientii purtåtori de proteze dentare pe implante.
Microbiologia periimplantitei este similarå
cu microbiologia gingivitei peridentare.
Mentinerea igienei periimplantare este o ofertå
de tratament impuså pacientului de cåtre echipa stomatologicå.
Importanta tratamentului chirurgical si protetic
au pus in umbrå importanta igienizårii implantelor
orale.
Existenta de duratå a implantelor dentare
depinde de multi factori printre care si deprinderea pacientului
de a-si ingriji zilnic proteza dentarå si
tesuturile moi periimplantare.
Garg AK, Duarte F, Funari K: Hygienic
maintenance of dental implants: the key to long – term succes.
J Practical Hygiene 6 (2): 13 – 17 1997
 |
Indiferent de måtasea dentarå folositå,
pacientul trebuie instruit privind locul de plasare
al firului: usor introdus subgingival, panå la o rezistentå
minimå din partea gingiei. |
 |
In cursul sedintelor
de control, toate suprafetele accesibile ale implantelor trebuie
curåtate. |
 |
Pacientii trebuie så-si mentinå
sånåtatea tesuturilor din jurul implantelor nu numai
pentru motivul estetic dar si pentru succesul de lungå
duratå al osteointegrårii. |
 |
Configuratia bontului trebuie
så asigure posibilitåtile de indepårtare ale
plåcii dentare bacteriene si tartrului cu instrumentar
specific din plastic. |
|
