|
Tratamentul pacientilor cu boli
convulsive. Aspecte medicale si dentare
Convulsia reprezintå o suferintå temporarå a
functiei creierului manifestatå printr-o schimbare a stårii
de constientå sau printr-un simptom motor, senzitiv sau comportamental.
Aceste fenomene sunt insotite de o activitate electricå modificatå
la nivelul scoartei cerebrale ce poate fi detectatå prin EEG.
Epilepsia este o afectiune cronicå, caracterizatå
prin atacuri repetitive, crizele avand o terapie specificå.
Crizele pot debuta intr-o singurå arie a creierului (cortex)
si pot råmane localizate sau se pot generaliza prin propagarea
in tot creierul (crize partiale sau focale); alte crize par
så fie generalizate incå de la primele manifeståri
(crize primar generalizate) si pot fi tonico-clonice (grand
mal), tonice, de absentå (petit mal), mioclonice,
atonice sau spasme infantile.
Crizele partiale pot apårea cu simptome motorii,
senzoriale, vegetative sau psihice. O crizå partialå
simplå, cu semne motorii constå in contractii recurente
ale musculaturii unei pårti a corpului, fårå pierderea
cunostiintei. O crizå partialå complexå se insoteste
de pierderea cunostiintei pacientului.
Crizele de absentå (petit mal) se
caracterizeazå prin episoade scurte (10-60 secunde) de pierdere
a cunostiintei insotite de manifeståri motorii minime.
Status epilepticus se caracterizeazå
prin crize prelungite sau repetitive, fårå o perioadå
de recuperare intre atacuri. Aceste atacuri implicå riscuri,
dintre cele mai grave: obstructia cåilor aeriene, acidozå,
hipotensiune, hipertermie, edem cerebral, hipoglicemie, alterarea
functiilor SNC.
Diagnosticarea precoce si corectå a bolilor
convulsive este esentialå pentru a permite administrarea unei
medicatii corespunzåtoare.
Medicatia anticonvulsivantå
PHENYTOIN (Hidantoin)
• introdus in 1938, se foloseste in tratamentul
convul-siilor partiale sau generalizate tonice, clonice
• index terapeutic foarte inalt
• administrare oralå sau IV
• in prezenta alcoolului, eliminarea medicamentului
este incetinitå
• efectele administrårii cronice includ:
hiperplazie gingivalå, hirsutism, asprirea tråsåturilor
• metabolismul vitaminei D este modificat conducand
la osteomalacie si hipocalcemie
• majoritatea analgeticelor se pot administra concomitent
• efecte secundare: febrå, disconfort gastric,
ataxie, anemie megaloblasticå
Posologie:
– IV: Phenytoin 50 mg/ml; maxim 1 ml.
– Oral:
• Dilantin, Idantoin: suspensie de 125
mg/
5 ml, o linguritå x 3/zi; la copii: suspensie de 30 mg/5 ml
in doze de 5 ml x 2-4 ori/zi in functie de varstå.
• Epamotin: cps de 100 mg, 2-4 cps/zi,
maxim 600 mg preprandial.
CARBAMAZEPINE (TEGRETOL)
• Folosit in tratamentul convulsiilor partiale
sau generalizate, tonico-clonice
• Este similar phenytoinei dpdv anti-epileptic
• Este folosit mai frecvent pentru cå nu
produce hiperplazie gingivalå sau hirsutism
• Administrarea cronicå poate produce anemie
aplasticå, dermatitå exfoliativå
• Aspirina, acetaminophen si ibuprofen pot
fi administrate concomitent cu carbamazepina
• Eritromicina trebuie evitatå pentru
cå poate
produce o crestere considerabilå a concentratiei carbamazepinei
• Efecte secundare: cefalee, ameteli.
Posologie:
– Oral:
• Tegretol tb 200 mg; initial, 100 mg
x 1-2/zi apoi doza se måreste treptat panå la obtinerea
efectului dorit. In cazurile grave, se poate ajunge la 1,5 g/zi!
• Tegretol sirop
• Teril (Carbamazepine) tb. 200 mg,
400 mg.
Este interesant de mentionat cå medicamentul
este folosit si pentru tratamentul nevralgiei de trigemen.
BARBITURICE:
Fenobarbital (Luminal), Primidone (Mysoline)
Primidone este metabolizat in fenobarbital si se
foloseste in acele cazuri rebele la alte medicamente.
Fenobarbital:
• administrare oralå sau parenteralå,
o dozå/zi, in general inainte de culcare
• administrarea concomitentå de derivati
cumarinici (warfarina), hidrocortizon sau digoxinå
pot reduce nivelul de fenobarbital in sange
• efectele secundare includ: ameteli, ataxie, eruptii
cutanate, greatå si anorexie
• complicatiile sunt rare dar includ depresia måduvei
osoase, deficitul de folati, hipocalcemie, osteomalacie.
Posologie:
– Oral:
• Fenobarbital tb. 15 mg. si 100 mg;
la adulti, 1 tb de 100 mg inainte de culcare
• Primidone (Prysoline) tb 250 mg; la
adulti, 1-2 tb/zi
BENZODIAZEPINE:
Diazepam (Valium), Lorazepam (Lorivan), Clonazepam (Clonex)
• se absorb rapid pe cale oralå
• se administreazå oral si parenteral
• diazepamul si lorazepamul se administreazå
in status epilepticus pentru cå ajung rapid la creier.
Posologie:
– IV: Diazepam 10 mg/2 ml; injectare lentå
– Oral:
• Diazepam tb 2 mg, 5 – 10 mg
• Clonazepam tb 0,5 mg, 1-2 tb/zi
Consideratii medicale
Majoritatea celor ce suferå de boli convulsive
sunt compensati, fiind sub o medicatie adecvatå si pot fi
tratati stomatologic in mod obisnuit. Medicul trebuie så cunoascå
medicamentele anticonvulsive si efectele lor secundare. Convulsiile
pot fi favorizate de anxietate, boalå, obosealå, dezechilibre
metabolice si hiperventilatie. Din anamnezå trebuiesc retinute
frecventa si durata convulsiilor, pierderea cunostintei, perioadele
de apnee, data ultimelor atacuri convulsive ca si modul de control
al acestora. De asemenea, trebuie verificat dacå pacientul
isi ia medicamentele in mod regulat.
Trebuie luatå in considerare premedicarea
(inainte de tratamentul dentar) cu o dozå suplimentarå
de barbituric sau benzodiazepine.
Personalul stomatologic auxiliar trebuie så
contribuie la adaptarea cat mai confortabilå a pacientului
in cabinetul dentar. Parte din pacienti suferå de o amnezie
retrogradå, parte suferå de incontinentå. Anumiti
pacienti adorm profund imediat dupå atacul convulsivant.
Pacientii ce suferå de grand-mal descriu
o senzatie de "aurå" inainte de a deveni inconstienti;
ulterior, apare o perioadå de rigiditate muscularå
(10-20 secunde) urmatå de contractii musculo-scheletale si
apoi relaxarea, ce dureazå intre
2-5 minute. Dupå perioada de convulsii, in decurs de
10-30 minute muschii se relaxeazå si apare o depresie a respiratiei
ca si a sistemului cardio-vascular.
Recuperarea completå poate dura panå
la 3 ore.
Conduita terapeuticå stomatologicå
1. Protejarea pacientului pentru a nu suferi leziuni
traumatice in timpul crizei;
2. Fotoliul dentar se aseazå cat mai decliv
si, pe cat posibil, simultan se coboarå cat mai mult;
3. Nu se introduce nici un obiect in gura pacientului
aflat in crizå (in incercarea de a o mentine deschiså)
pentru cå acesta poate produce leziuni;
4. Mentinerea libertåtii cåilor aeriene
superioare pentru a asigura o oxigenare adecvatå prin flexia
capului si extensia gatului; administrarea de oxigen este indicatå;
5. Este necesarå indepårtarea secretiilor
din orofaringe prin aspirare;
6. Monitorizarea si inregistrarea semnelor vitale:
TA, puls, respiratie;
7. Contactarea serviciului de urgente in cazul
in care se agraveazå situatia existentå;
8. In cazuri de status epilepticus se administreazå
IV o benzodiazepinå: diazepam 0,2-0,5 mg/kg (cca 10 mg in
total) sau Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg (cca 5 mg in total).
Consideratii stomatologice
Boala epilepticå poate influenta planul de
tratament stomatologic. Este de preferat o solutie proteticå
fixå uneia conjuncte care poate fi mobilizatå, aspiratå
sau chiar inghititå in timpul unui atac. De asemenea, se recomandå
utilizarea fatetelor din acrilat si nu din ceramicå pentru
a putea fi refåcute mai usor in cazul fracturårii acestora.
Complicatia oralå cea mai frecventå
la epileptici este hiperplazia gingivalå. Pacientii tratati
cu fenitoinå (Dilantin, Dantoin, Hidantoinå) vor prezenta
hiperplazie gingivalå la 2-8 luni dupå initierea tratamentului,
mai frecvent la tineri.
Sanders BJ et al: Managing patients who have
scizure disorders: dental and medical issues.
J Am Dent Assoc 126: 1641-647, 1995
|
