Insuficienta renală, dializa si transplantul renal.Consideratii medicale
si dentare
Starea medicală
generală a acestor pacienti este indeajuns de complicată pentru a
necesita strategii speciale in conduita terapeutică stomatologică.
Functia fiziologică renală include mentinerea balantei de fluide si
electroliti, a balantei acido-bazice, excretia resturilor azotate
si a medicamentelor. In plus, rinichiul este implicat in metabolismul
si producerea vitaminei D, a reninei, a eritropoietinei si a prostaglandinelor.
Evaluare medicală
Hipertensiunea,
nefropatia diabetică, pielonefrita si nefrotoxicitatea indusă de analgetice
pot conduce la insuficienta renală. Indicatorii functiei renale sunt
reprezentati de valorile sangvine pentru uree si creatinină.
Valorile normale
sunt:
- ureea <
20 mg/ml
- creatinina
< 1.5 mg/100ml
Simptome renale
apar la valori de 50 mg si respectiv, 5 mg.
Manifestări clinice
Includ anorexie,
oboseală si slăbiciune ce evoluează cu prurit, greată, vomă, epuizare
si stare de comă. Cardiopatia este comună si poate conduce la o suprasarcină
de lichide cu hipertensiune si pericardită. Pacientii sunt palizi,
cu edeme la extremităti, prezintă o crestere a tensiunii venoase si
ascită.
Examene de laborator
Indică anemie,
hiperkalemie si acidoză; hiperkalemia poate antrena hiperreflectivitate
vagală; nivelul ridicat al fosfatemiei si calcemia scăzută vor conduce
la un hiperparatiroidism secundar. Sinteza vitaminei D este inhibată.
Valorile ureei si ale creatininei sunt crescute. Timpul de sangerare
este mărit in urma impiedicării agregării trombocitare determinată
de uremie. Infectiile si deshidratarea pot altera starea pacientilor.
Tratament medical
Se reduce ingestia
de proteine pentru a minimaliza azotemia si consumul de sare pentru
a limita acumularea de fluide (implicit irigatiile orale saline).
Acidoza este
tratată cu bicarbonat de sodiu, hiperfosfatemia cu citrat de calciu
iar hipocalcemia cu vitamină D sau preparate de calciu.
Anemia cronică
se tratează, de preferat, cu eritropoietină injectabilă; administrarea
de aspirină sau antiinflamatorii nesteroroidene este contraindicată.
In cazurile mai
grave de insuficientă renală se recurge la dializă si, eventual, la
transplant renal.
Trebuie retinut
că hemodializa necesită utilizarea heparinei ce are efecte anticoagulante
pană la 7 ore de la administrare.
Pentru a preveni
rejectul transplantului de rinichi, pacientii sunt tratati cu medicatie
imunosupresivă: azatioprină (Imuran), ciclosporine (Sandimmune) si
prednison. Imunosupresia expune pacientii la infectii, incluzand cele
de la nivelul cavitătii orale.
Consideratii
stomatologice
Conduita terapeutică
stomatologică in cazul acestor pacienti trebuie stabilită in colaborare
cu medicul curant, luand in consideratie hipertensiunea, anemia sau
insuficienta cardiacă, dacă este cazul.
Profilaxia cu
antibiotice la pacientii dializati cu fistule arterio-venoase este
recomandată de anumiti autori. Dieta standard presupune administrarea
de Amoxicilină 2,0 g cu o oră inainte de tratament sau 1,0 g IV de
Vancomicină (excretată prin urină!).
In cazul pacientilor
cu transplant renal care se află sub tratament cu Prednison, se va
considera suplimentarea dozei dacă se anticipează un stres accentuat.
La pacientii
tratati cu ciclosporine, Eritromicina si Metronidazolul sunt contraindicate
deoarece acestea accentuează toxicitatea ciclosporinelor.
Prezentări
de caz
1. Pacient
de 22 ani, cu insuficientă renală in stadiu terminal este tratat cu
hemodializă de 3 ori/săptămană si medicatie complexă ce include multivitamine,
acid folic, hidroxid de aluminium.
Rezultatele de
laborator indică hematocritul 25%, electrolitii normali, ureea 76
mg/dl, creatinina 7,8 mg/dl, calciu 8,6 mg/dl, fosfat 5 mg/dl. TA
- 130/86, pulsul - 64/minut.
Tratamentul dentar
include detartraj, chiuretaj subgingival si odontectomia unui molar
de minte. Timpul de sangerare era normal datorită hemodializei care
corectează functia trombocitară.
Programarea la
tratament s-a făcut in ziua imediat următoare sedintei de dializă,
minimalizand astfel posibilitatea efectului anticoagulant tardiv al
heparinei.
Suntul arterio-venos
a necesitat administrarea profilactică de antibiotice.
Simptome orale
Pacientii cu
insuficientă renală pot acuza modificări ale senzatiilor de gust si
miros. Hemoragiile gingivale si gingivo-stomatitele acute ulcero-necrotice
sunt frecvente; de asemenea, apar ulceratii ale mucoasei datorate
stomatitei uremice.
Din aceste motive,
asigurarea si mentinerea igienei orale devin esentiale.
Aproximativ 70%
din pacientii tratati cu ciclosporine vor prezenta hiperplazii gingivale,
exacerbate in lipsa unei igiene orale corespunzătoare. Se recomandă
irigatii antiseptice cu clorhexidină 0,2%.
2. Pacient
de 23 ani, care a suferit in urmă cu 6 ani transplant renal este tratat
cu Imuran 100 mg/zi si prednison 15 mg/zi si necesită extractia a
doi molari superiori. Deoarece pacientul se află sub tratament cu
medicamente imunosupresive, este necesară profilaxia antibiotică,
schimbarea regimului de prednison si minimalizarea stresului.
Doza de prednison
(datorită supresiei posibile a glandei suprarenale) a fost crescută
la 60 mg in ziua tratamentului dentar, 30 mg a doua zi si 15 mg in
ziua a treia. In cazul unor dureri prelungite sau al unei evolutii
nefavorabile a plăgii postextractionale, se consideră continuarea
tratamentului cu steroizi suplimentari.
Profilaxia antibiotică
a fost cea standard, cu Amoxicilină 2,0 g administrată cu o oră inainte
de tratament. Stresul s-a redus utilizand metoda inhalo-sedării prin
administrarea unui amestec de oxigen si protoxid de azot.
Garfunkel AA:Oral
Medicine Course, Faculty of Dental Medicine, Hadassah Hebrew University,
Jerusalem, Israel
.gif){kind=small}
.gif){kind=small}