Evolutia conceptelor de preparare endodontică (partea
II)
Dinamica instrumentării
canalare
Clasic, dinamica
instrumentării se bazează pe miscarea de raclare (pilire): aceasta
se traduce prin deplasarea instrumentului actionat manual cu o miscare
de translatie (de du-te - vino) cu o amplitudine de cativa milimetri,
miscare ce poate fi precedată de o miscare de rotatie cu amplitudine
variabilă (cel mai frecvent 1/8, 1/4 pană la maxim 1/2 dintr-o rotatie
completă de 360°). Această miscare utilizată intr-un canal curb are
tendinta de modificare (deplasare) a traiectului initial canalar datorită
memoriei elastice a aliajului: la nivelul curburii, traiectul se deplasează
spre interior (spre concavitatea curburii canalare) riscand să provoace
perforatia laterală (stripping); la nivelul zonei apicale canalare
abordată de varful instrumentului, traiectul initial este deplasat
(transportat) către exteriorul curbei (spre convexitatea curburii).
In acest mod, rezultă o modificare globală a traiectului canalar initial.
De mentionat că la nivelul zonei foramenului apical transportarea
se produce sub 2 forme:
- In portiunea
internă - are loc atunci cand instrumentul actionează in apropierea
foramenului apical. Această actiune conduce la impingerea fragmentelor
dentinare detasate de pe pereti in directia apicală si poate produce
un dop (buson) dentinar. Mai important insă, este tendinta de revenire
a instrumentului care produce o treaptă (prag) in peretele dentinar
orientată către exteriorul curburii.
Aceste două fenomene
conduc la scurtarea lungimii de lucru initial determinate si la imposibilitatea
atingerii limitei apicale corecte a preparatiei.
- In portiunea
externă - se produc prin acelasi mecanism (tendinta de revenire elastică)
atunci cand varful instrumentului ajunge la nivelul foramenului apical
(la suprafata externă a apexului) sau depăseste acest nivel. In aceste
conditii foramenul este lărgit (deplasat) din pozitia sa primară căpătand
o formă ovalară neregulată sau de clepsidră; fenomenul poartă denumirea
de transportare apicală (zipping).
In concluzie,
această miscare de raclare (pilire) asociată cu elasticitatea limitată
a instrumentelor clasice din otel inoxidabil si cu memoria lor elastică
(tendintă de revenire la forma initială) este responsabilă pentru
incapacitatea de instrumentare corectă a canalelor curbe in acest
mod in multe situatii.Utilizand acest tip de instrumentar si manopere,
nu poate exista o corespondentă finală intre forma părtii active a
instrumentarului si forma finală a preparatiei. Dinamica instrumentării
este cea care determină forma finală a preparatiei in raport cu proprietătile
fizice intrinseci ale instrumentului.
Aliajele de Nichel
- Titan (Ni - Ti)
Aliajele Ni -
Ti au intrat in utilizare din 1963 preluate fiind pentru aplicatiile
biomedicale din tehnicile industriale. Ele au fost utilizate in terapia
ortodontică de la inceputul anilor ‘70. In 1988, WaLIA a propus introducerea
instrumentarului endodontic din aliaj Ni - Ti; prima formă de fabricare
a pornit de la sarma ortodontică amintită. In ambele situatii, elementul
de bază exploatat a fost modulul de elasticitate foarte redus. Aliajul
Ni - Ti face parte din categoria de aliaje cu memoria formei. Ele
prezintă proprietăti fizice particulare legate in plan microstructural
de posibilitatea transformării unei faze cristaline solide (structură
austenitică) intr-o alta (structură martensitică). Această trecere
din faza de austenit in cea de martensit, denumită in metalurgie transformare
martensitică, are loc sub actiunea unei forte care tinde să deformeze
masa de aliaj sau prin scăderea temperaturii.
Sub actiunea
unei forte exterioare, transformarea dintr-o fază in alta se manifestă
printr-o deformare accentuată. In momentul incetării actiunii fortei,
transformarea inversă se produce integral si aliajul isi recapătă
exact forma de origine. In interiorul acestei arii de transformare
reversibilă, deformarea este pur elastică, masa de aliaj Ni - Ti neprezentand
tendinta de revenire: acest fenomen este denumit supraelasticitate.
Transformări
similare se produc si sub actiunea scăderii temperaturii (transformări
termomecanice), dar acestea nu prezintă importantă semnificativă pentru
tratamentul endodontic deoarece o modificare de 0,1% a valorii proprietătii
elastice (produse prin trecerea amintită dintr-o fază in alta) are
loc la o variatie de minim 15°C a temperaturii fată de temperatura
din faza initială. Aceste conditii nu se regăsesc in mod curent in
conditiile practice de tratament endodontic la nivelul cavitătii orale.
Pentru a beneficia
optim de supraelasticitatea aliajului este necesar doar ca transformarea
martensitică să aibă loc pentru aliajul utilizat la o temperatură
compatibilă cu utilizarea clinică (in jurul valorii de 37°C).
Cea mai importantă
aplicatie a transformării martensitice este memoria formei. Dacă aliajul
suferă o deformare la o temperatură insuficientă celei necesare pentru
transformarea respectivă, tendinta de revenire la forma originală
nu are loc decat prin cresterea temperaturii peste plafonul necesar
transformării inverse. Această proprietate este utilizată in ortodontie,
dar nu este implicată in manoperele endodontice.
Principalul inconvenient
al acestui tip de aliaj este comportamentul deficitar dacă sunt supuse
la cicluri de oboseală mecanică si termică repetate. Aceasta limitează
numărul de utilizări pentru instrumentarea canalară, precum si numărul
de sterilizări prin căldură.
Utilizarea aliajelor
Ni - Ti in endodontie
Primele incercări
clinice nu au fost incurajatoare deoarece aliajele initiale de Ni
- Ti utilizate cu miscări de raclare (pilire) nu au arătat avantaje
semnificative fată de instrumentele similare actionate manual din
aliaj de otel inoxidabil.
De asemenea,
initial s-au produs esecuri prin fractura instrumentului, lucru explicabil
prin proprietătile mecanice ale aliajului: un instrument de Ni - Ti
care are o rezistentă dată, supus torsiunii riscă să se fractureze
fără a trece printr-o fază de deformare plastică pe care operatorul
să o poată simti tactil, fiind astfel prevenit (asa cum se intamplă
cu cele din otel inoxidabil). In acest sens, instrumentul Ni - Ti
nu se modifică la controlul vizual prin despiralare ceea ce la instrumentul
din otel constituie un avertisment si poate fi indepărtat de la utilizare
inainte de fractură.
De asemenea,
acest tip de instrumente Ni - Ti nu pot fi precurbate. Acest lucru
nici nu e necesar deoarece calitatea principală a lor este mentinerea
unei flexibilităti ridicate la dimensiuni mari ale părtii active (incepand
de la 25-30 si peste), deoarece cresterea rigiditătii in functie de
cresterea dimensiunii este mult mai redusă fată de aliajele din otel
si relativ lineară, iar nu exponential.
Practic, acest
lucru permite utilizarea instrumentelor de dimensiuni mari precum
si majorarea conicitătii instrumentale peste norma ISO standard de
0,02, ceea ce permite calibrarea părtii active a instrumentelor in
raport cu forma finală dorită a preparatiei canalare.
Miscarea de rotatie
permite centrarea instrumentului pe traiectul canalar initial iar
calitătile aliajului Ni - Ti oferă posibilitatea preparării cu reducerea
semnificativă a riscurilor de transportare canalară descrise anterior.
Conceptele actuale
de preparare
Mijloacele actuale
de preparare se bazează tot mai mult pe instrumentar Ni - Ti cu dimensiuni
clasice si cu conicitate mărită, actionate atat manual cat si mai
ales prin miscarea de rotatie continuă cu turatie redusă; o viteză
de rotatie situată intre 150 - 300 turatii/minut permite limitarea
oboselii prin flexiune si păstrarea unui control tactil suficient.
Acest aspect
de rotatie cu viteză redusă constantă furnizată de un motor electric
fiabil cu un cuplu de rotatie prestabilit este indispensabil pentru
mentinerea aliajului in faza sa de răspuns elastic favorabil maximal.
In aceste conditii,
conceptul de preparare este pentru cele mai multe dintre sistemele
utilizate, cel de tip crown-down care corespunde cel mai bine secventei
logice de abordare a preparatiei canalare. După eliminarea interferentelor
coronare si a celor din portiunea initială a canalului cu instrumentar
rotativ clasic consacrat (freze), portiunea initială a canalului si
posibilele interferente de la acest nivel dispar prin utilizarea unui
instrumentar Ni-Ti cu dimensiune si conicitate mare inainte de avansarea
către zona apicală. Progresia in sens apical se va face cu instrumentar
de diametru si conicitate din ce in ce mai mică. La fiecare schimbare
de conicitate se modifică suprafata de contact instrumental cu peretii
interni canalari pe o suprafată din ce in ce mai redusă, permitand
astfel eliminarea riscurilor de deformare a traiectului initial.
Suprafata de
contact mare cu peretii canalari antrenează un cuplu important al
instrumentarului si o rezistentă crescută, ceea ce sporeste riscul
de fractură instrumentală, aspect ce trebuie evitat.
Utilizarea instrumentarului
de conicitate variabilă oferă asadar o eficacitate mărită a sectionării,
o formă a preparatiei compatibilă cu forma părtii active a instrumentarului
si un risc mai redus de aparitie a accidentelor in timpul preparării.
Diametrul instrumentarului
apreciat la nivelul varfului, conform standardelor ISO, capătă altă
importantă in conditiile conicitătii crescute deoarece, in acest mod,
el nu mai este initial in contact cu peretii canalari, ci ajunge să
actioneze către sfarsitul manoperei executate cu instrumentarul respectiv.
Astfel este redusă posibilitatea de aparitie a pragurilor si a blocajelor
traiectului canalar datorate actiunii nefavorabile a varfului instrumentarului
la debutul preparatiei.
In aceste conditii,
utilizarea instrumentarului cu conicitate variabilă reduce importanta
diametrului varfului instrumentului, progresia instrumentară fiind
influentată mai mult de conicitatea progresiv descrescătoare a părtii
active. Există o serie de reguli valabile pentru toate tehnicile de
acest tip:
- necesitatea
utilizării unei irigări endocanalare constante si abundente (hipoclorit
de sodiu 2,5%) pe tot parcursul manoperelor de preparare.
- controlul permanent
al mentinerii permeabilitătii traiectului canalar pană la limita apicală
prestabilită prin odontometrie, folosind in acest caz instrumentarul
actionat manual utilizat pentru permeabilizarea initială (de obicei,
Kerr - pilă cu diametrul 10).
Aceste tehnici
permit un castig important de timp si o reducere semnificativă a efortului
operator pentru etapa de curătare si preparare a sistemului canalar.
Toate cercetările, publicate in ultima vreme, arată că, sub acest
aspect, tehnicile bazate pe sisteme rotative cu turatie contiuă redusă
si instrumentare Ni - Ti cu conicitate variabilă au rezultate net
superioare tehnicilor clasice tip step-back realizate cu instrumentar
actionat manual.
Concluzii
In endodontia
actuală, tehnicile mecanizate bazate pe instrumente din aliaje modificate
permit realizarea obiectivelor preparării canalare in conditii mult
mai avantajoase fată de tehnicile clasice. Curătarea si prepararea
mecano-chimică a sistemului canalar in acest mod, este mai eficientă,
mai rapidă si mai comodă, in conditiile unei calităti egale sau superioare
a rezultatului final. In plus, acest mod de preparare facilitează
obtinerea unei forme avantajoase pentru adaptarea conului principal
(con master) si compactarea ulterioară a materialului de obturatie,
precum si obturatiile prin tehnici de injectare - modelare de gutapercă
termoplastifiată.
Inconvenientul
major rămane riscul de fractură al instrumentului; se reduce in schimb
semnificativ cel de deformare al traiectului canalar, indiferent sub
ce formă (stripping, zipping, praguri).
Adaptarea formei
părtii active si a suprafetei efective de contact cu peretii interni
canalari este probabil castigul principal al acestor noi tehnici de
preparare, care pot fi realizate folosind numeroase sisteme actuale
de instrumentare rotativă.
Martin D,
Machtou P: Evolution des concepts de mise en forme du systeme canalaire.
Rev d'Odonto-Stomat 28 (1): 13-21, 1999
.gif){kind=small}