Actualitati Stomatologice Nr 6

Grefarea osoasa postextractionala imediata

Pacientii sunt din ce în ce mai mult interesati de rezultatele estetice ale tratamentelor stomatologice efectuate. Practica mai veche de a extrage un dinte, de a astepta vindecarea alveolara, dupa care se trece la terapia protetica restauratoare poate compromite tratamentul din punct de vedere estetic. Aceasta practica mai veche poate fi înlocuita azi cu: extractie dentara, grefarea osoasa a alveolei - chiar daca corticala vestibulara este intacta, dupa care, la un interval de timp stabilit, se va institui tratamentul protetic conventional sau pe implante dentare.

Dupa extractia dentara se produc modificari dimensionale de înaltimi si latimi alveolare, modificari demonstrate clinic si radiologic. Astfel, la 6 luni dupa o extractie dentara se produce o reducere dimensionala a crestei alveolare cu 42 ± 0,48 mm în latime si de 1 ± 0,14 mm în înaltime. Fara interventii regenerative se va produce o reducere dimensionala importanta a crestei alveolare care poate continua si peste 6 luni de la data extractiei dentare. Se mai cunoaste faptul ca, în zona anterioara si în alte zone de importanta estetica, deficienta osoasa vestibulara dupa extractia dentara este o norma si nu o exceptie. În cazul restaurarilor protetice conventionale (punti dentare) sau pe implante in aceste zone, contururile si dimensiunile normale ale crestei alveolare trebuiesc riguros mentinute. Acum exista materiale si metode pentru conservarea crestei alveolare.

Se impun unele precizari:

Grefarea crestei alveolare postextractional poate conserva creasta alveolara (în dimensiuni si forma). Totusi, pentru foarte multi practicieni exista unele ezitari în ceea ce priveste acest procedeu legat de momentul grefarii, conduita fata de o infectie alveolara concomitenta extractiei dentare, indicatia antibioticelor (local si pe cale sistemica), felul materialului folosit (os + membrana), necesitatea acordului operator.

Astfel:
- grefarea alveolara este bine de efectuat imediat postextractional pentru a evita o alta interventie chirurgicala;
- tesutul de granulatie ramas în alveola postextractional se va îndeparta în întregime înainte de grefare. Procedeele de regenerare tisulara dirijata sunt contraindicate în prezenta unei infectii acute. În acest ultim caz, procedeul grefarii se va temporiza si se va practica la rece;
- nu se recomanda aplicarea locala de antibiotice cu ocazia grefarii alveolei, deoarece pH-ul scazut al unor antibiotice poate modifica (reduce) pH-ul local fiziologic, diminuandu-se astfel, efectul stimulator al osteogenezei;
- administrarea antibioticelor pe cale generala este binevenita, daca s-a îndepartat tesut de granulatie din alveola. Aplicatiile locale de clorlexidina gluconat / apa de gura (de ex. PerioRx) de doua ori / zi sunt benefice pîna la cicatrizarea plagii postextractionale;
- materialul folosit pentru grefarea osoasa sa fie resorbabil (mai ales daca în viitor se vor utiliza implante pentru restaurari protetice);
- nu este necesara o sutura primara de acoperire a grefei osoase (daca se folosesc membrane de regenerare tisulara dirijata);
- daca sutura primara (de acoperire) nu poate fi obtinuta, se impune folosirea unei membrane pentru a acoperi si mentine pe loc grefa osoasa si de a împiedica proliferarea de tesut epitelial si conjunctiv în interiorul alveolei umpluta cu grefa osoasa. Se folosesc în mod curent membrane resorbabile si neresorbabile;
- unii pacienti refuza ideea folosirii în tratamentul lor a unor produse de provenienta umana, în ciuda procedeelor de purificare extrem de severe;
- este necesara obtinerea acordului preoperator în care vor fi aduse la cunostiinta unele reactii posibile la materialul folosit, respingerea lui, infectii, sangerari, edeme postoperatorii, leziuni nervoase asociate, mentionarea sursei umane de provenienta a meterialului.

Scopul articolului - sa raspunda obiectiv la nelamurile de mai sus si sa elimine ambiguitatea legata de acest procedeu.

În cazul grefarii imediate a unei alveole postextractionale exista situatii variabile:
- extractie dentara atraumatica, cu alveola postextractionala de aspect normal;
- extractie dentara cu pierdere osoasa de perete alveolar vestibular pâna la jumatate sau cu o piedere osoasa întinsa prin parodontopatie.

Cu cât defectele osoase sunt mai importante, cu atât sunt mai necesare experienta si priceperea practicianului. Cazurile mai complicate necesita autgrefe osoase recoltate din simfiza mentoniera, ram mandibular sau creasta iliaca.

- înaltari sau largiri ale crestei alveolare prin acoperirea grefelor osoase aplicate cu membrane de dirijare tisulara fixate cu pini din titan;
- crearea de lambouri întinse cînd este necesara sutura primara de acoperire.

Pierderea verticala osoasa (resorbtia osoasa) la maxilar este în medie de 2-3 mm în primul an postextractional si de 4-5 mm la mandibula.

Daca traumatismul extractiei dentare este important la nivelul corticalei vestibulare, atunci resorbtia osoasa poate fi si mai pronuntata. La nivelul maxilarului posterior la resorbtia osoasa se adauga si pneumatizarea sinusului maxilar, adaugându-se astfel noi probleme legate de protezarea dentara.

Conservarea crestei alveolare concomitent cu extractia dentara

Exista diferite particule materiale cu care poate fi augmentata o alveola imediat postextractional (tabelul I). Ele au rolul de matrice (schela) pentru formarea osului.

În alegerea materialului de grefare alveolara postextractionala imediata se vor lua în considerare:
- acest material poate fi usor obtinut;
- materialul este de orgine umana (obiectii din partea unor pacienti);
- acest material se va resorbi si va fi înlocuit de osul gazdei, preferabil cu aceeasi rata de formare a osului nou;
- este economic;
- va permite folosirea in situ a impantelor.

Tipuri de materiale de grefare alveolara. Terminologie
- autogrefa: grefa recoltata de la pacient (proprie sau os)
- alogrefa: grefa recoltata de la o alta fiinta umana
- grefa aloplast: grefa din material sintetic
- grefa xenoplast: grefa de provenienta animala (mamifer), ex.: bovine sau porcine

Utilizarea materialului de grefare alveolara

Materialul ales se îndeasa usor în alveola cu eliminarea completa a spatiilor goale dintre particule si peretii ososi alveolari. Daca corticala este densa si exista putina sângerare alveolara este necesara stimularea (provocarea) sângerarii prin decorticare osoasa (crearea de orificii osoase în corticala interna cu ajutorul unor freze globulare mici). Prin aceste orificii osoase (care cuprind corticala osoasa în întregime) vor prolifera celule nediferentiate în alveola, din maduva osoasa.

În cazul autogrefelor, alogrefelor si xenogrefelor implantele pot fi introduse dupa 4-6 luni de la grefarea osoasa.

În cazul grefelor aloplast (materiale sintetice) implantarea se poate efectua la 9-12 luni dupa grefare (înlocuirea materialului de grefa cu osul gazdei este mai de durata).

Unii practicieni combina aceste materiale de grefare pentru a beneficia de avantajele fiecarui component. De exemplu: FDBA 50/50 cu os bovin, HA resorbabila sau TCP.

În cazul grefarii osoase imediat postextractional, sutura primara cu acoperirea alveolei nu este usor de realizat totdeauna. Chiar daca ea poate fi realizata prin incizii de degajare si alunecare de lambouri mucoperiostale peste alveola grefata, aceste masuri pot interesa suprafata topografica a regiunii; de exemplu vitalitatea papilei dentare, pozitia liniei mucogingivale, grosimea partilor moi (a gingiei). Unii producatori de materiale de grefare osoasa alveolara nu considera necesara acoperirea materialului de grefare, recomandând doar acoperirea grefei cu burete de gelatina (Gelfoam) peste care se trec câteva fire de sutura. În cazul defectelor osoase întinse, se impune aplicarea membranelor bariera pentru a împiedica eliminarea materialului (particulelor) de grefare alveolara.

Aplicarea membranelor-bariera

Avantajele utilizarii lor:
- împiedica proliferarea tesutului conjunctiv în zona de osteogeneza (elimina selectiv proliferarea celulelor care nu formeaza os);
- împiedica eliminarea particulelor materialului de grefare alveolara;
- asigura protectia tesuturilor subiacente de proliferarea microbiana.

Membranele bariera folosite în scopurile de mai sus sunt resorbabile si neresorbabile, ambele folosite cu succes.

Membranele resorbabile utilizate pot fi autogrefe (fibromucoasa palatinala a pacientului), alogrefe, grefe aloplast sau xenogrefe.

Materialele de tip colagen (alo si xenogrefe) adera si sunt incorporate de materialul de grefare alveolara chiar si când nu este facuta sutura primara de acoperire. Ele acopera grefa osoasa pe durata epitelizarii superficiale. Pe masura procesului de vindecare, excesul de membrana se exfoliaza.

Grefele din materiale sintetice ca acidul polilactic si poliglicolic necesita fixarea lor prin sutura, deoarece se pot disloca si elimina la o saptamâna dupa grefare. Din acest motiv se recomanda acoperirea lor în întregime cu tesut gingival.

Membranele neresorbabile sunt membrane cu densitate crescuta si contin politetrafluoretilena (PTFE), având grosime, forma si texturi diferite. Membranele neresorbabile au doua caracteristici comune: sunt dense si fara porozitati. Aceste calitati ale lor împiedica proliferarea microbiana în grefa osoasa alveolara, producându-se infectii alveolare. Aceste membrane, deci, pot fi expuse în cavitatea bucala (pot sa nu fie acoperite cu gingie), dar nu mai mult de 3 saptamâni.

Criterii de alegere a membranelor-bariera

- utilizare usoara, fara sutura primara de acoperire;
- sa fie bine tolerata biologic de tesuturile înconjuratoare;
- sa fie suficient de stabila pentru perioada de consolidare (fixare) a grefei osoase (aproximativ 3 saptamâni);
- sursa lor sa fie umana sau animala;
- sa fie economica.

Tehnica chirurgicala a grefarii osoase alveolare imediate- extractia dentara atraumatica cu sau fara îndepartarea tesuturilor de inflamatie cronica (granulatie, membrane chistice);

umplerea alveolei cu materialul de grefare pâna la marginea osoasa de la nivelul crestei alveolare;

acoperirea alveolei grefate cu o membrana bariera care sa depaseasca cu 2-3 mm marginile alveolei (ale defectului osos). Marginile membranei se vor opri la 2 mm de dintii vecini pentu a preveni necroza de papila interdentara;

Schema sutura in saltea

Grefare osoasa dublata de colagen- alogrefa (vezi tabel II)

Alveolele postextractionale ale 11, 21 augmentate cu FDBA (vezi tabel I)

Aspect postoperator la 5 saptamani (implantele s-au introdus 4 luni mai tarziu)

Pacient de 30 de ani cu 48 in incluzie dentara si punga parodontala intre 47 si 48; dupa odontectomie, alveola restanta

a fost augmentata cu HTR. Extractie molari superiori

Fig. 4A

Fig. 4B

Alveole augmentate cu Osteograf LD (HA resorbabila) (vezi tabel I)

Grefa osoasa cu membrana bariera neresorbabila (vezi tabel II)

Aspect postoperator; membrana va fi suprimata dupa 3 saptamani

- membrana va acoperi alveola oral si vestibular si va fi acoperita în întregime cu fibromucoasa gingivala (membrane resorbabile). Nu se admit cute ale membranei - bariera sub lamboul gingival;
- sutura în saltea sau cu fire in puncte separate. Daca membrana este neresorbabila nu se va practica sutura prin membrana (cale de drenaj microbian). Material de sutura: matase sau fire resorbabile de lunga durata - VICRYL;
- evaluarea saptamânala a stabilitatii membranei si, eventual, pentru depistarea precoce a semnelor de infectie locala.
- îndepartarea suturii dupa 2 saptamâni. Acumularea de placa bacteriana nu este daunatoare. În aceasta perioada de 2 saptamâni se recomanda clatitul gurii de 2 ori pe zi cu clorhexidina (de ex., PerioRx).
- membranele neresorbabile se vor îndeparta dupa 3 saptamâni. În acest timp, grefa osoasa se va fixa (consolida). Reepitelizarea dupa îndepartarea membranei neresorbabile se va produce în câteva saptamâni. Protezarea dentara conventionala se va institui dupa 3 luni.

Concluzii

Materialele de grefare osoasa alveolara postextractionala imediata impiedica pierderea naturala a osului prin resorbtie (proces de vindecare).

Avantajele procedeelor trebuie explicate pacientilor ca ei sa-si dea seama de beneficiul obtinut în ciuda preturilor de cost ridicate.

Rezultate excelente sunt comunicate când reconstructia alveolara si protezarea dentara sunt facute de acelasi practician. Efectul resorbtiei radiculare fiziologice asupra potentialului reparator al pulpei dintilor temporari.

Particule resorbabile de grefare osoasa alveolara postextractionala imediata, utilizate separat sau în combinatie:
- autogrefa: de la nivelul mentonului, al tuberozitatii, din zona molarului de minte, a torusului;
- alogrefa: DFDBA (os uscat, congelat demineralizat): studiat în plastia defectelor osoase dupa interventii chirurgicale parodontale si mai putin cunoscut în scopul plastiei alveolare postextractionale; capacitate morfogenetica crescuta din cauza continutului proteic; antigenitate scazuta; dimensiuni 250-500 microni; purificat pentru a nu transmite infectii virale; se obtine din corticala osoasa.

FDBA (os uscat, congelat mineralizat): fiind mineralizat, actioneaza rapid; statistic, se preteaza mai bine la grefarea alveolara decât forma demineralizata; dimensiunea particulelor identica cu forma demineralizata; purificat pentru a nu transmite infectiile virale.

- grefe aloplast:
- Hidroxiapatita resorbabila: OSTEOGRAF LD, OSTEOGEN
- Tricalciu fosfat: AUGMIN
- Bioactiv glass: BIOGRAN, PERIOGLAS
- Rasini: HTR (Hard Tissue Replacement)

Membrane - bariera folosite pentru grefari osoase alveolare:

A. Resorbabile

- autogrefe: - tesut gingival palatinal
- alogrefe: - os trabecular (laminar) ULTIMATICS
- grefa dermala LIFECORE BIOMEDICAL
- fascia lata (colagen) COMMUNITY TISSUE SERVICES
- dura mater (colagen) U. of MIAMI TISSUE BANK
- grefe aloplast (polimeri ai acidului polilactic si poliglicolic, calcium sulfat)
- EPIGUIDE - PARAGON IMPLANT Co
- RESOLUTE - 3i IMPLANT Co.
- ATRISORB - BLOCK DRUG
- VICRYL MESH - ACE SURGICAL SUPPLY
- CAPSET (calcium sulfat) - lifecore biomedical
- xenogrefa (colagen de origine animala - bovine sau porcine)
- BIOGIDE OSTEOHEALTH
- BIOMEND SULZER-CALCITEK

B. Neresorbabile (politetrafluoretilena)

- TEFGEN - LIFE CORE BIOMEDICAL
- TEFGEN PLUS - LIFE CORE BIOMEDICAL
- CELLECT - CONTEMPORARY SURGICAL
- BIO BARRIER - IMTEC