Actualitati Stomatologice Nr 6

Diagnosticul precoce al cariei dentare

Diagnosticarea precoce a leziunii carioase constituie un obiectiv important al tratamentului stomatologic contemporan, care se impune cu atat mai mult, cu cat este dovedit ca metodele diagnostice traditionale sunt insuficiente ca precizie, precum si destul de nesigure in masura de a minimaliza procedeele terapeutice invazive de la nivelul dintelui cariat.

Scopul stomatologiei contemporane este de a pune la dispozitia medicilor metode diagnostice avansate, pentru a se elimina necesitatea vizualizarii obiective a cariei doar cu ajutorul sondei dentare sau al radiografiilor care sugereaza o leziune constituita. Astfel, scopul diagnosticului ca si al tratamentului implica nivelul histologic al dezvoltarii cariei dentare. In aceste conditii, detectarea cantitativa a cariei dentare se bazeaza pe doua concepte distincte: conductibilitatea electrica (EC) si modificarea fluorescentei tesuturilor dure dentare (QLF) care vor identifica leziunea carioasa suficient de devreme pentru a necesita doar un tratament neinvaziv sau nerestaurativ.

Mijloacele clasice de diagnostic pot identifica o leziune carioasa care a invadat cel putin jumatate din grosimea smaltului; scopul este, insa, sa se identifice zonele cu decalcificare primara - petele albe, cretoase observate la nivelul dintilor in acest stadiu ce se pot trata prin remineralizare.

Aplicatii clinice

Masuratorile de conductibilitate electrica se exprima prin cresterea nivelului de transmitere electrica a curentului, ca rezultat al prezentei fluidului oral in porozitatile smaltului demineralizat sau cariat; tehnic, aceste masuratori se pot obtine prin atasarea unui electrod de referinta concomitent cu palparea suprafetelor dentare cu ajutorul unei camere intraorale.

Lumina fluorescenta determina, de asemenea, modificarile smaltului cu ajutorul variatiilor de fluorescenta care sunt proportionale cu deficitul de minerale, facilitandu-se astfel, evaluarea cantitativa a demineralizarii; cu un instrument ce include o videocamera se vor palpa suprafetele dentare de examinat iar imaginile obtinute sunt preluate, interpretate si stocate cu ajutorul unui computer. Prin compararea succesiva a rezultatelor, va fi posibila o evaluare a evolutiei leziunii carioase prin aprecierea stadiului imediat de demineralizare (de activitate, stationar sau de remineralizare).

Identificarea si restaurarea cariei

Exista un consens referitor la principiile clinice de diagnostic diferential intre faza activa si cea de inactivitate sau stationara a cariei dentare. Determinarea florei cariogene nu este suficienta pentru a aprecia riscul de carie dentara. Sonda dentara poate transmite flora cariogena de la un dinte la celalalt. In plus, varful sondei, penetrand smaltul dintilor poate transforma o leziune reversibila Intr-o leziune cavitara (fig. 1). De aceea, se prefera inspectia atenta sau palparea cu sonde mai putin ascutite dupa Indepartarea placii dentare, toaletarea, izolarea si uscarea suprafetelor dentare.

Unul din instrumentele pentru detectarea cariei dentare, DiagnoDent, utilizeaza o sursa de lumina laser ce poate identifica o leziune cu o adancime de 300 - 500 µm de la suprafata smaltului (fig. 2).

Majoritatea facultatilor de stomatologie din S.U.A. au introdus in programele analitice cursuri de evaluare a riscului de carie dentara.

Dilema apare cu privire la decizia asupra modului de abordare si tratament al leziunilor carioase microscopice. Chiar cu ajutorul unor lupe calitative, a unui instrumentar rotativ precis ales sau al sistemelor compozite moderne se va obtine In final, o pierdere suplimentara de tesut dentar fata de cea afectata desi, frezele miniaturizate utilizate evita considerabil sacrificiul de substanta dentara sanatoasa.

In aceste cazuri, remineralizarea si sigilarea sunt metodele preferate, mai putin invazive si foarte eficiente.

Tendinte de tratament

Algoritmul medical pentru detectarea precoce a leziunilor carioase presupune doua directii de baza care, individualizate, vor permite o abordare corecta a terapiei cariei dentare:

- evaluarea factorilor de risc cu potential real pentru aparitia cariilor dentare dar care nu au determinat Inca o leziune carioasa propriu-zisa;
- detectarea precoce a zonelor demineralizate Inainte de obiectivarea acestora prin inspectie sau investigare radiologica.

Evaluarea bacteriologica a cariei dentare se refera la Streptococcus mutans prezent la nivelul santurilor ocluzale In majoritatea cazurilor si la alte bacterii, mai ales la nivelul cariilor cervicale.

Metodele de profilaxie a cariei dentare includ utilizarea de topice fluorurate si a lacurilor cu fluor pentru minimalizarea aparitiei leziunilor carioase In special, la nivelul suprafetelor netede (fig.4). Prin utilizarea acestor metode, s-a observat o reducere cu 70% a incidentei cariei dentare.

Sigilare vs lacuire

Sigilarea santurilor si a fosetelor si-a dovedit eficacitatea in timp, pe o perioada de ani, In mentinerea integritatii suprafetelor dentare (fig. 5). Pe de alta parte, folosirea lacurilor dentare cu fluor constituie o metoda alternativa pentru aplicatiile profesionale de topice fluorurate, fiind la fel de eficiente ca gelurile acide fosfate fluorurate; metoda se recomanda In special la copii.

Concluzii

Investigatiile radiologice urmate de metode de tratament cu instrumentar actualizat sunt esentiale pentru conservarea structurilor dentare. Introducerea substantelor remineralizante contribuie Insa la Indeplinirea scopurilor stomatologiei contemporane.

Inarmati cu aceste mijloace, medicii stomatologi vor avea oportunitatea de a adopta un model medical pentru detectarea si tratamentul precoce al cariei dentare, cu influente satisfacatoare asupra starii de sanatate orala si sistemica a pacientilor.

Berg JH et al: Early detection of caries: Compendium 21 (8): 668-672, August 2000.

Fig. 1
Examinarea cu o sonda ascutita; se impune atentie la palpare pentru prevenirea aplicarii unei forte excesive ce poate afecta procesul de remineralizare

Fig. 2
DiagnoDent utilizeaza un sistem laser usor de manipulat pe suprafata dintelui

Fig. 3
Frezele miniaturizate, concepute cu forme specifice pentru a patrunde In santurile ocluzale suspectate de carie, faciliteaza accesul

Fig. 4
Aplicarea de lacuri fluorurate se face si in regiunile proximale cu ajutorul aspiratorului

Fig. 5
Aplicarea clasica a lacurilor fluorurate

REAMINTIM:

Diferentierea proceselor carioase active de cele inactive - indici de evaluare clinica

1. Smalt sanatos, având structura, culoarea si transluciditatea normale.

2. Carie activa cu suprafata smaltului intacta: nu exista pierdere de substanta, dar suprafata smaltului capata un aspect opac, devine de culoare alb-galbuie si da senzatie rugoasa la o palpare blânda cu sonda.

3. Carie activa cu aparitia unei discontinuitati în smalt: pierdere minora de tesut dur dentar, superficiala, localizata strict în smalt. La palpare cu sonda nu se percepe vreo reducere a duritatii smaltului sau pereti subminati.

4. Carie activa cu leziune cavitara: pierderea de substanta dentara care cuprinde atât smaltul cât si dentina este usor decelabila prin simpla inspectie iar palparea cu sonda pune în evidenta consistenta scazuta a tesuturilor dure alterate. Interesarea pulpara este facultativa.

5. Carie inactiva cu suprafata smaltului intacta: nu se constata clinic vreo pierdere de substanta pe suprafata smaltului; smaltul este lucios, de o culoare care poate varia între alb-cretos, maroniu si negru. La palparea blânda cu sonda pastreaza duritatea si netezimea smaltului sanatos.

6. Carie inactiva cu existenta unei discontinuitati în smalt: pierdere minora de tesut dur dentar, superficiala, localizata strict în smalt. La palpare cu sonda nu se percepe vreo reducere a duritatii smaltului sau pereti subminati. În rest, aceiasi parametri ca la indicele anterior.

7. Carie inactiva cu leziune cavitara: pierderea de substanta dentara care cuprinde atât smaltul cât si dentina este usor decelabila prin simpla inspectie; suprafata cavitatii poate fi lucioasa iar la palparea cu sonda se constata o consistenta dura. Nu exista interesare pulpara.

8. Obturatie pe suprafata sanatoasa de smalt.

9. Obturatie + carie activa: leziunea carioasa poate fi cavitara sau necavitara.

10. Obturatie + carie inactiva: leziunea carioasa poate fi cavitara sau necavitara.

Nyvad B et al: Reliability of a new caries diagnosis system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 33: 252-260,1999