Actualitati Stomatologice Nr 6

Tratamentul profilactic al personalului medical in urma expunerii la HIV

Pericolul expunerii la sange cu factori virali infectiosi si, in special, prin inteparea accidentala cu ace contaminate constituie un motiv de ingrijorare majora pentru personalul medical din unitati sanitare. Este clar ca prevenirea absoluta a expunerii sau a ranirii accidentale este imposibila. Se stie, de asemenea, ca personalul medical utilizeaza mijloacele de profilaxie in cazul tratamentelor aplicate la persoane cunoscute ca fiind posibil infectate, dar nu la populatia pacientilor in general.

Scopul prezentarii de fata este sa expuna recomandarile curente ale tratamentului profilactic, sa determine gradul de risc in raport cu caracterul expunerii si sa discute logica biologica aflata la baza acestor indrumari.

Argumente in favoarea tratamentului profilactic

In anul 1990, au fost inregistrate in S.U.A. 500.000 de accidete intraspitalicesti prin intepare cu ace contaminate. Pana in decembrie 1996, s-au raportat 52 cazuri certe si 111 cazuri probabil infectate cu HIV, din randul personalului medical, in cadrul unitatilor sanitare respective: 39% asistente medicale, 31% laboranti, 11% medici; 45 din cele 52 cazuri s-au contaminat prin intepare cu ace infectate si 5 cazuri prin contact cu mucoase (orala, conjunctiva ochiului).

Comparativ, contaminarea cu HIV prin intepare accidentala a infectat 0,3% (1:300) din cazuri fata de hepatita B, 2-40%, sau hepatita C, 3-10% cazuri, in timp ce, prin contactul cu mucoasele, s-a raportat un procent de 0,09% cazuri infectate cu HIV. Este important de retinut ca, prin contactul sangelui contaminat cu virus HIV cu tegumente integre (2712 cazuri) nu s-a inregistrat seroconversia personalului expus.

Studii epidemiologice au demonstrat ca riscul de contaminare creste proportional cu volumul de sange expus si cu concentratia virala corespunzatoare. De exemplu, sange vizibil pe un instrument este considerat un volum mare, un ac ce a fost introdus intravenos contine o cantitate mare de sange, similar cu patrunderea profunda a acului in diferite tesuturi. Pericolul contaminarii cu sange provenind de la bolnavii seropozitivi aflati in stadii avansate este considerat mai mare decat cel provenit de la bolnavi in stadiul initial al bolii, primii avand o viremie mult crescuta.

Logica biologica a profilaxiei

1. Patogeneza infectiei primare cu HIV arata ca, contaminarea sistemelor nu este imediata, ci exista un interval relativ scurt de timp in care tratamentul antiviral poate preveni infectia. Celulele dendritice din submucoase si piele reprezinta tinta primara a virusului, posedand un rol central in contaminaarea celulelor CD4 din statiile limfatice regionale. La maimute, aceasta perioada dureaza intre 24 si 48 ore, timp in care, teoretic, terapia medicamentoasa tintita poate preveni contaminarea.

2. Eficacitatea medicamentelor antivirale administrate in urma expunerii la HIV.

A fost studiata, in special, ZIDOVIDINA (AZT). Cu toate ca rezultatele nu au fost categorice, studiile efectuate fiind conduse pe un numar limitat de cazuri, s-a observat ca substanta medicamentoasa isi demonstreaza eficienta prin trei nivele de actiune specifice:

- intarzie aparitia antigenemiei

- initiaza reactii imune protectoare

- previne contaminarea in mod absolut.

In concluzie, se poate afirma si sustine ca sansele de succes ale tratamentului profilactic sunt cu atat mai reale cu cat acesta este administrat precoce, mai aproape de momentul expunerii si este implicata o concentratie virala cat mai redusa.

S-a raportat reducerea in proportie de 81% a contaminarii cu HIV in urma administrarii tratamentului medicamentuos cu AZT post-expunere.

Medicatia tratamentului profilactic Post Exposure Prophylaxis - PEP

Curent, se descriu 3 grupe de medicamente eficiente in terapia SIDA:

1. Analogi ai nucleozidelor si inhibitori ai enzimei Reverse Transcriptase
2. Non-analogi de nucleozide
3.Inhibitori ai proteazei

Dintre acestea, numai AZT a fost dovedit eficient pentru scopul in cauza.

Actualmente, se utilizeaza un amestec de doua-trei medicamente. CDC (Center of Disease Control) recomanda asocierea de AZT cu 3TC iar, in cazurile considerate cu risc major, adaugarea unui inhibitor al proteazei: indinavir sau nelfinavir.

Efectele secundare ale medicamentelor recomandate

Cura terapeutica completa este de 4 saptamani . Pot apare greata, stari de voma, diaree, dureri musculare. Inhibitorii proteazei reduc eficacitatea anticonceptionalelor, induc anemie hemolitica, hiperglicemie, diabet.

Masuri practice pentru personalul medical expus la HIV

1. In orice unitate ce presteaza servicii medicale trebuie sa existe tiparit protocolul referitor la tratamentul profilactic al personalului medical post-expunere la HIV.
2. Trebuie stabilit (in scris) mecanismul raportarii accidentului ca si desemnarea unei persoane anumite, responsabile cu consultatia medicala specifica primara (de preferat, un medic specialist boli infectioase).
3. Se stabileste laboratorul unde se vor recolta analizele uzuale biochimice si cele specifice HIV ca si unitatea sanitara ce va administra tratamentul profilactic.
4. Se recomanda asocierea unui psiholog in cadrul echipei medicale responsabile.

Raportul cu privire la accident va contine:

- instrumentul incriminat in producerea asccidentului: bisturiu, ac, elevator, etc
- substanta implicata: sange, urina, saliva
- gravitatea expunerii: profunzimea si cantitatea lichidului infectios, perioada de expunere
- caracteristicile sursei de contaminare, respectiv ale bolnavului: stadiul de evolutie al bolii, viremia, tratamentul antiviral, prezenta anticorpilor la HIV.

Tratamentul local

- toaleta plagii cu apa si antiseptic;

Nu se exercita presiune pe plaga si nu se incearca "stoarcerea" locului ranit; in cazul expunerii mucoaselor, acestea se splala abundent cu apa.

Evaluarea riscului

- materialul infectios: sange, lichid contaminat cu sange, saliva, etc
- modul expunerii: intepare cu ac de seringa (cel mai periculos) sau cu ac chirurgical de sutura (mai putin periculos), expunerea mucoaselor (cel mai putin periculos); contactul tegumentelor intacte cu lichide infectate nu este considerat periculos; contaminarea prin muscaturi este destul de rara.

Tipul de administrare al tratamentului profilactic

Tratamentul se va aplica in PRIMELE ORE dupa accident!!! NU ZILE!

Se recomanda initierea tratamentului cu AZT si 3TC inainte de obtinerea tuturor rezultatelor de la analize. Profilaxia isi pierde eficienta daca se aplica 24 - 36 ore dupa expunere; cu toate acestea, cazurile cu risc major se trateaza chiar daca personalul medical a fost expus cu una sau doua saptamani anterior (este clar ca situatia aceasta trebuie evitata!).

Perioada de tratament necesara este considerata de minim 4 saptamani; este de accentuat faptul ca, tratamentul profilactic nu asigura o protectie de 100%.

Tratamentul farmacologic

1. Asocierea medicamentoasa de baza: AZT (RETROVIR) 600 mg/zi de 2-3 ori / zi + 3TC (EPIVIR) 150 mg de 2 ori / zi. Administrarea se continua pentru patru saptamani.
2. Asociere largita care va contine pe langa medicatia de baza prezentata anterior si un inhibitor al proteazei - indinavir (CRICSIVAN): 800 mg de 3 ori / zi sau nelfinavir (VIRACEPT): 750 mg de 3 ori / zi. Se impune ingerarea de lichide minim 2 litri / zi.

Analizele biochimice post-expunere

Anticorpii HIV in sange se determina la prima examinare, dupa 12 saptamani si dupa 2 luni de la accident.

Efectele toxice ale medicamentelor administrate se apreciaza prin: hemoleucograma, indicatorii functiei hepatice, nivelul glicemiei si examene clinice.

Contraindicatii pentru tratamentul profilactic

- insuficienta hepatica si renala
- afectiuni ale maduvei osoase
- stari imunosupresive

PREVENIREA RANIRII ACCIDENTALE MIJLOACELE DE PROTECTIE raman cel mai eficient tratament!