Actualitati Stomatologice Nr 6

Ulceratiile mucoasei orale cauzate de medicatia blocanta a canalelor de calciu

Blocantele canalelor calciului au ca actiune scaderea fortei de contractie a miocardului ce reduce necesarul de oxigen al acestuia. Sunt larg utilizate in tratamentele afectiunilor cardio-vasculare ca: angina, hipertensiunea arteriala si aritmia supraventriculara precum si in alte afectiuni: cardiomiopatia hipertrofica, migrena, sindromul Raynaud si ateroscleroza.

Cercetand literatura medicala stomatologica s-au gasit extrem de putine cazuri de pacienti cu ulceratii orale induse de medicatia blocanta a canalelor calciului (CCBs) in ciuda utilizarii foarte frecvente a acesteia.Totusi, ea abunda in cazuri de hiperplazie gingivala indusa de tratamentul cu CCBs - in speta Nifedipin. Acesta produce hipertrofie gingivala cu cea mai mare frecventa dar, desigur, sunt si alte substante implicate. Cauza exacta a acestei hiperplazii nu e clar inteleasa, o corelare insa intre igiena orala defectuoasa si susceptibilitatea crescuta a anumitor persoane de a face hiperplazie gingivala exista in mod cert.

Cauzele ulceratiilor orale sunt diverse, sunt extrem de frecvente, cele mai multe fiind rezultatul traumelor mecanice , infectiilor sau sunt localizari orale ale unor afectiuni imunologice generale (ulceratia aftoasa), afectiuni dermatologice intrinseci (pemfigus, lupus eritematos); mai pot avea si cauze iatrogene.

Medicii stomatologi trebuie sa poata recunoaste si identifica manifestarile orale ale afectiunilor generale.

In cazul utilizarii CCBs, s-a observat la anumite persoane prezenta unor ulceratii rezistente la tratament iar cauzele nu au putut fi rapid identificate. Obtinerea unei anamneze ce include o lista detaliata a medicamentelor luate de pacient e extrem de importanta pentru precizarea unui diagnostic corect .

Diagnosticul poate fi precizat pe baza datelor clinice si a biopsiei si se completeaza cu teste alergice sau testarea sensibilitatii la unele medicamente.

Trebuie luata in considerare in cazul pacientilor expusi factorilor de risc si cu leziuni persistente si posibilitatea transformarii maligne a acestora. De aceea, orice ulceratie orala a carei cauza nu a fost identificata necesita continuarea efortului pentru precizarea diagnosticului si tratarea pana la vindecarea leziunilor.

Medicamentele cunoscute sa cauzeze eruptii medicamentoase si reactii lichenoide

Medicamente asociate ulceratiile orale

Cele mai raspandite medicamente ce produc ulceratii orale sunt agentii chimioterapici, antineoplazici de tipul: cyclosporina, methotrexate si doxorubicin.

Medicatia antiinflamatoare nesteroidiana ca: piroxicam, indometacin, iburofen au fost implicate in special in aparitia eruptiilor lichenoide. Acestea seamana de obicei cu un lichen plan tipic dar adesea poate determina aparitia ulceratiilor.

Diagnosticul in ulceratiile induse de medicamente se pune pe expresia clinica si raspunsul la tratament.

Clinic aceste ulceratii sunt adesea de dimensiuni mari, izolate, situate pe marginile limbii si au un halou alb leucokeratozic; nu se vindeca luni si chiar ani, in ciuda terapiei variate la care e supus ( medicamente, chirurgie cu laser).

Cu privire la raspunsul la tratament, s-a observat ca asocierea dintre Verapamil (CCBs) si Captoptil (al enzimei de conversie a angiotensinei-ACE inhibitor) ar putea duce la aparitia acestor ulcere rebele. Odata tratamentul cu Captopril intrerupt, s-a evidentiat o oarecare ameliorare a leziunilor (fara remisia lor completa), acestea disparand dupa intreruperea completa si corecta a tratamentului cu Verapamil. Ca o concluzie la aceasta, se poate spune ca aparitia ulceratiilor e indusa de CCBs iar asocierea cu ACE-inhibitor le potenteaza efectul. S-a utilizat ca tratament local Clobetazol, singur sau in asociatie cu alti corticosteroizi topici, fara rezultate remarcabile in lipsa intreruperii CCBs.

Semnificativ pentru demonstrarea rolului CCBs in inducerea ulceratiilor orale este faptul ca prin administrarea unui alt CCBs- Diltiazem la luni de zile de la vindecare, leziunile au reaparut in acelasi loc (marginea limbii). Ulceratia se vindeca prompt si complet numai dupa incetarea terapiei cu Diltiazem.

Testele alergologice pot fi de ajutor in identificarea unui posibil agent alergen in conditiile unui pacient care e tratat cu mai multe medicamente ce pot avea un astfel de potential.

Daca un agent etiologic nu poate fi identificat, clinicianul trebuie sa preleveze o biopsie din portiunea cea mai veche a ulceratiei.

Examenul histopatologic ajuta la excluderea altor afectiuni precum carcinomul, afectiuni veziculo-buloase, infectii specifice, reactii alergice (eritem polimorf) pentru ca, din pacate, caracteristicile histopatologice ale ulceratiei induse de CCBs nu sunt specifice. Intalnim: epiteliu discontinuu (pierdere de substanta-eroziune), spongioza (largirea spatiilor intercelulare in stratul spinos), necroza, infiltrat inflamator celular acut sau cronic in corion.

Tratament

Primul pas dupa precizarea corecta a diagnosticului e excluderea CCBs in consens cu medicul specialist cardiolog al pacientului.

In timp ce ulceratiile se vindeca (aproximativ 2-3 saptamini) e necesar cateodata sa se prescrie :

- anestezice topice pentru ameliorarea disconfortului si durerii pacientului in timpul meselor (clatiri de 2-3 minute sau lidocaina 2% gel aplicat direct pe ulceratie)
- eliminarea alimentelor dure, fierbinti, acide, acre, iritante (mentolate, gumate, dulci)
- preparate ce includ diphenhydramine hydrocloride, steroizi topici, tetraciclina singura sau in combinatii (colutorii); cel mai bine este ca aceste colutorii sa contina si un analgezic gel (Orabase)

Se considera ca forma de unguent a oricarui medicament e mai eficienta cu un analgezic gel aderent de mucoasa - Orabase - deoarece unguentul singur are o remanenta scazuta pe leziune.

Agenti cu efect topic paleativ agenti corticosteroizi utilizati in tratamentul ulceratiilor produse de CCBs:

1. Diphenhydramine hydrocloride elixir (Benadryl ) 12,5 mg la 5 ml mixat in procent de 1:1 cu Al(OH)3 si Mg(OH)2 si baza antacid (Maalox) clatire (1 lingurita) la fiecare 2 ore - timp de 1 minut si apoi expectorare
2. Sucralfate suspensie (Carafate) amestec 1:1 cu Diphenhydramine clatire (1 lingurita) la 6 ore - timp de 1 minut si apoi expectorare
3. Lidocaina hydrochloride (Xylocaina) 2% vascoasa, clatire cu o lingurita inainte de fiecare masa si seara la culcare apoi expectorare
4. Dyclomine hydrochloride (Dyclone) 0,5%, 1% clatire cu 1 lingurita timp de 2 minute inainte de fiecare masa si seara la culcare, apoi expectorare
5. Fluocinomide crema (Lidex) 0,05% amestecat cu pasta analgetica (Orabase) aplicatii pe leziune de 3 ori pe zi
6. Clobetasol propionat crema (Temovate) 0,05% in amestec 1:1 cu pasta analgezica (Obase) aplicatii pe leziune de 3 ori pe zi
7. Dexamethazona elixir (Decadron) 0,5 mg/5ml gargara de 3 ori / zi.

Poate fi in amestec cu Al(OH)3 / Mg(OH)2 si ca baza, antacid sucralfat.

In concluzie, practicienii trebuie sa ia in considerare si posibilitatea unei ulceratii produsa de medicamente, atunci cand sunt in fata unei leziuni ce persista in ciuda tuturor formelor de terapie utilizata.

De obicei, ele se intalnesc la pacienti varstnici cu multiple afectiuni, printre care si cardiovasculari, pentru care primesc diverse tipuri de medicamente (de exemplu CCBs). Incidenta complicatiilor orale la utilizarea unor medicamente de acest gen e greu de determinat datorita faptului ca ele sunt rar intilnite si adesea neraportate. Frecvent acesti pacienti observa o imbunatatire a starii lor dupa ce primesc un tratament topic steroidian dar ulceratia nu e complet rezolvata. Vindecarea nu se produce nici la completa excizie a leziunii. Eliminarea medicatiei raspunzatoare de aparitia acestor leziuni pare sa fie singura modalitate de rezolvare definitiva. Medicul stomatolog poate juca un rol major in identificarea pacientilor cu ulceratii induse de medicamente si in facilitarea tratamentului lor in cura finala.