Actualitati Stomatologice Nr 8

Fracturile coronare: obiective, materiale, tehnici

Fracturile coronare reprezintâ 26% - 92% din traumatismele dintilor permanenti, cel mai frecvent la maxilar (89%) fatâ de 11% la mandibulâ. Dintele cel mai afectat este incisivul central maxilar (75%) cu localizare frecventâ la nivelul unghiului mezial, apoi distal, ín 1/3 incizalâ si medie, sau intereseazâ coroana ín íntregime. Ín plus, majoritatea fracturilor erau unice/dinte.

Fracturile coronare pot fi clasificate astfel:

I. Fisura coronarâ este o fracturâ incompletâ a smaltului fârâ pierderea integritâtii;
II. Fractura coronarâ nepenetrantâ nu intereseazâ camera pulparâ si: a) intereseazâ doar smaltul b) intereseazâ smaltul si dentina;
III. Fractura coronarâ penetrantâ intereseazâ smaltul, dentina si pulpa dentarâ.

Fisura coronarâ
Fisura coronarâ este o íntrerupere íncontinuitatea smaltului fârâ pierdere de substantâ; sunt foarte frecvente dar dificil de diagnosticat si tratat. Ele apar ca niste linii ín smalt care ín cele mai multe cazuri sunt paralele cu prismele de smalt pánâ la limita amelodentinarâ, sau se extind spre pulpa dentarâ, putánd interesa portiunea intra-radicularâ a dintelui. Din nefericire, una dintre cele mai mari provocâri este problema diagnosticârii acestor fisuri, aprecierea gradului de afectare a unui dinte fisurat fiind aproape imposibilâ.
Diagnosticarea unui dinte fracturat depinde de simptomatologia individualâ a pacientului, care poate afirma existenta sensibilitâtii la rece sau la dulce. Acuza cea mai importantâ este durerea la presiune sau la masticatie. Dacâ linia de fracturâ este profundâ, simptomatologia se accentueazâ gradual devenind ín majoritatea cazurilor ireversibilâ. Uneori, fenomenele dureroase dispar odatâ cu moartea organului pulpar. Este important pentru clinician sâ considere senzatia de durere atunci cánd pacientul acceptâ ca posibilitate de identificare atát a liniilor de fracturâ cát si a gradului de severitate al leziunilor folosirea unei gume, sub formâ de roatâ, aplicatâ sub fiecare dinte suspect, pacientul muscánd pe ea, dupa care sâ-i dea drumul. Aparitia durerii acute la eliberarea gumei ajutâ la identificarea dintelui afectat. Pot fi folosite ín acelasi scop betisoarele din lemn sau rulourile. Ín plus, instrumentele specializate asigurâ un diagnostic simplu, usor si sigur deoarece se poate doza presiunea asupra dintelui cu o mai mare acuratete. Transiluminarea si utilizarea albastrului de metil obiectiveazâ lipsa continuitâtii íntre fragmentele dentare. Tratamentul uzualFisurile lipsite de complicatii necesitâ un tratament de supraveghere clinicâ si radiologicâ, aplicatii topice cu fluor sau utilizarea unor paste desensibilizante.Tratamentul propusTratamentul trebuie sâ fie cát mai conservator posibil, cu refacerea fizionomicâ a fragmentelor coronare, prevenind ca stimulii externi (biologici, fizici, chimici) sâ ajungâ la pulpâ. Pot exista douâ modalitâti de abordare:

- aplicarea unei coroane sau a unei incrustatii (onlay)
- un tratament mai putin invaziv constâ ín folosirea râsinilor compozite (fatetâri directe / indirecte), a fatetelor din portelan (indirect) sau a amalgamului pentru dintii posteriori. O altâ optiune este utilizarea glass-ionomerilor sau a glass-ionomerilor hibrizi (glass-ionomeri modificati cu rasinâ).

× Fracturile coronare
Fracturile coronare necomplicate sepot limita doar la smalt, de obicei la nivelul unghiurilor mezial si distal. Fracturile coronare necomplicate cu interesarea dentinei, dar fârâ expunerea pulpei dentare se produc mai frecvent decát fracturile complicate cu expunerea camerei pulpare. Linia de fracturâ poate fi orizontalâ, dar adesea se observâ o prelungire distalâ sau mezialâ. Odatâ dentina expusâ, apar simptome dureroase la variatiile termice si la masticatie.×× Fracturile coronare complicate secaracterizeazâ printr-o usoarâ sángerare de tip capilar datoratâ portiunii de pulpâ expuse. Sensibilitatea la variatiile termice si la masticatie este evidentâ. S-a observat câ, ín proportie de 15% si 30%, acest tip de fracturâ intereseazâ dintii permanenti tineri. Tratamentul uzualCánd fractura intereseazâdoar smaltul, se netezesc marginile ascutite si/sau se slefuiestedintele. Dacâ forma sau íntinderea fracturii nu permite slefuirea selectivâ, este recomandatâ restaurarea cu râsini compozite.Ín cazul fracturilor necomplicate cu descoperirea dentinei, se urmâreste protejarea acesteia cu materiale pe bazâ de hidroxid de calciu (prin fracturare sunt expuse íntre 30.000-100.000 de canalicule dentinare).Acidul fosforic utilizat pentru demineralizare este considerat ca fiind iritant, motiv pentru care dentina este protejatâ ínainte cu un strat de hidroxid de calciu care induce din partea pulpei producerea unei bariere protectoare.Râsina este consideratâ de asemenea iritantâ putánd cauza necroza pulparâ.Unii stomatologii opteazâ din primul moment pentru un tratament protetic: acoperirea dintelui cu o coroanâ metalicâ sau acrilicâ. Tratamentul definitiv ar trebui sâ fie reprezentat de coroanâ din portelan, coroanâ mixtâ sau incrustatie.Tratamentul trebuie sâ consolideze fragmentele coronare ímpiedicánd ín acelasi timp ca stimulii externi sâ se transmitâ pulpei. Ín fracturile coronare complicate, tratamentul depinde de o serie de factori: gradul de maturitate al dintelui, timpul scurs de la accident pánâ la instituirea tratamentului, suprafata de expunere a pulpei, prezenta sau absenta hemoragiei si mârimea fragmentului coronar râmas. Ín functie de aceste situatii, tratamentul poate consta ín: coafaj, pulpotomie, pulpectomie si/sau restaurare temporarâ sau permanentâ.

Tratament propus
Constâ ín utilizarea râsinilor compozite si a glass-ionomerilor.Ín 1982, Croll raporteazâ folosirea adezivilor dentinari pentru a fixa fragmentul coronar desprins. Tot Croll, ín 1988 foloseste cimentul glass-ionomer pentru a fixa fragmentul fracturat, tratamentul fiind continuat cu fatetarea dintelui cu râsinâ compozitâ aplicatâ atát vestibular cát si oral. S-a adâugat material compozit prin tehnica fatetârii datoritâ legâturii destul de slabe atát chimice, íntre glass-ionomer si liantul dentinar, cát si mecanice, obtinutâ prin demineralizare.Prin aceastâ metodâ de tratament, care s-a dovedit a fi estetic, functional si biologic acceptatâ, pacientul poate evita varianta tratamentului protetic.Fractura poate fi orizontalâ dar se poate constata o extindere mezialâ sau distalâ.Din 1978, clinicienii folosesc metoda gravârii acide si a râsinilor compozite. Ín 1982, Simonsen opteazâ pentru realizarea unei cavitâti retentiveín formâ de "V" ín smalt, atát ín fragmentul detasat cát si ín dintele restant. Aceastâ nouâ tehnicâ eliminâ banda de compozit care ar fi fost necesarâ prin utilizarea metodei anterioare. Existâ totusi clinicieni care sunt sustinâtorii tehnicii de lipire a fragmentelor, fârâ a realiza o preparatie retentivâ ín smalt.

S-a observat ín acest sens câ nu existâ o diferentâ semnificativâ ín ceea ce priveste retentia fragmentului detasat, íntre preparatiile retentive si situatiile ín care nu existâ nici o preparatie. Oricum, dacâ fragmentul fracturat nu poate fi reatasat imediat, trebuie sâ fie conservat íntr-o solutie salinâ sterilâ sau apâ sterilâ.Tehnica descrisa de DiAngelis si Jungbluth Se protejeazâ dentina expusâ cu hidroxid de calciu, protejat la rándul lui de un strat subtire de bonding. Se realizeazâ ín smalt retentii ín formâ de "V" cu ajutorul unei freze conice mici. Se índeparteazâ din dentinâ atát cát sâ permitâ aplicarea hidroxidului de calciu, a glass-ionomerului, liner-ului si bazei si sâ permitâ o repozitionare intimâ a fragmentului. Smaltul este demineralizat cu acid fosforic 37% pentru 20 sec. depâsind cu 2mm linia de fracturâ. Dintele si fragmentul se spalâ si se usucâ pánâ cánd smaltul devine albicios, opac. Un strat subtire de bonding este aplicat pe suprafata demineralizatâ; se índepârteazâ excesul folosind spray-ul cu aer si se fotopolimerizeazâ pentru 20 sec.Râsina compozitâ este amestecatâ cu o cantitate de material râsinos (râsinâ lichid) pentru a câpâta o consistentâ cremoasâ si se aplicâ pe suprafata dintelui si a fragmentului. Se plaseazâ fragmentul, se índepârteazâ excesul de material si se mentine ín pozitie ín timpul polimerizârii, dupâ care se finiseazâ.Se pot folosi atát materiale autopolimerizabile, fotopolimerizabile cát si biactive (auto si fotopolimerizabile).Ín cazul deschiderii camerei pulpare, se realizeazâ extirparea pulpei si obturarea corectâ a canalului radicular. Pentru a creste retentivitatea íntre dinte si fragment, se creazâ mici cavitâti ín camera pulparâ si ín spatiul ocupat de pulpâ la nivelul fragmentului detasat.

PREZENTARE CAZ 1
Pacient ín várstâ de 9 ani cu fracturâ la nivelul 21. Pacientul a pâstrat fragmentul dentar ín conditii umede. Fragmentul fusese fracturat transversal cu extindere mezialâ, neexistánd alte leziuni la nivelul tesuturilor dure sau moi (fig. 1A). Pacientul acuza un usor disconfort si sensibilitate la aer.

Fig. 1AFig. 1B

Fig. 1C

S-au practicat anestezie, antiseptizare si izolare cu rulouri. Dintele si fragmentul fracturat au fost demineralizate cu acid fosforic 37% (fig. 1B), apoi spâlare cu apâ si uscare. S-a aplicat râsina bonding pe dentinâ si pe smalt, fotopolimerizándu-se 20sec. O micâ cantitate de compozit a fost diluatâ cu adeziv si aplicatâ pe suprafata fracturatâ. Fragmentul s-a atasat perfect la locul sâu si s-a practicat fotopolimerizarea. Ín final, limita de preparatie este aproape imperceptibilâ (fig 1C).

PREZENTARE CAZ 2
Copil ín várstâ de 8 ani cu fracturâ la nivelul 11 si 21 (fig. 2A). Au fost pâstrate fragmentele, dar acestea erau uscate deoarece fuseserâ tinute íntr-un servetel (fig. 2B). Pacientul acuza disconfort si sensibilitate la rece la nivelul dintilor traumatizati. Liniile de fracturâ sunt oblice, fârâ interesare pulparâ si se constatâ o lipsâ de substantâ interfragmentarâ. Se practicâ anestezia, se izoleazâ si se antiseptizeazâ dintii si fragmentele dentare.

Fig. 2AFig. 2B

Fig. 2CFig. 2D

Fig. 2EFig. 2F

Fig. 2GFig. 2H

Dintii si fragmentele fracturate se deminerali-zeazâ cu acid fosforic gel 37% timp de 20sec., se spalâ si se usucâ cu aer. Se aplicâ un strat subtire de râsinâ liant pe suprafata internâ a dintilor si a fragmentelor, foto-polimerizándu-se 20sec. O cantitate de compozit hibrid se amestecâ cu o picâturâ de râsinâ pentru a-i da acestuia o consistentâ cremoasâ si se aplicâ pe dinti. Fragmentele se ataseazâ la dinti, materialul ín exces índepârtándu-se ínainte de fotopolimerizare. Dupâ reaplicarea fragmentelor, marginile apar aspre si "zdrentuite" (fig.2C, 2D).Se aplicâ un strat de compozit pe suprafata vestibularâ pentru a masca linia de fracturâ si pentru a netezi marginile zonei de contact interfrag-mentare (fig. 2E, 2F, 2G).Se finiseazâ cu discuri si benzi abrazive, aspectul estetic fiind excelent (fig. 2H).

× Iritatia pulparâ
Munca de pionerat a unor cercetâtori ca Fusayama si Nakabayashi au demonstrat câ acidul demineralizant si conditioner-ul dentinar nu constituie cauze ale iritatiei pulpare, ci mai degrabâ lipsa etanseitâtii la nivelul restauratiilor reprezintâ cauza majorâ a iritatiei si necrozei pulpare.Conform standardelor de toxicitate, râsina si compozitul nu sunt atát de toxice pe cát s-a crezut. Dacâ râsina are un grad de toxicitate, acesta este mai mic decát al oxidului de zinc- eugenol care este considerat ca un material paleativ.S-a observat câ materialele care sunt toxice ín culturile de celule, in vitro, sunt acceptate ín totalitate in vivo. Trebuie considerat faptul câ, dentina posedâ o serie de structuri unice. "Noroiul " dentinar obtureazâ canaliculele dentinare, scâzánd permeabilitatea acestora.

Datoritâ continutului bogat ín colagen si hidroxiapatitâ, dentina reprezintâ un adevârat amortizor care elibereazâ ioni de calciu si fosfat, limitánd astfel invazia factorilor iritativi. Ín plus, dentina este umedâ excluzánd iritantii hidrofobi. Circuitul spre afarâ al fluidelor ímpiedicâ bacteriile si iritantii chimici sâ ajungâ la pulpâ. Râspunsul pulpei ín cazul unei fracturi este, ín general, de tip proliferativ si nu degenerativ, profunzimea inflamatiei nedepâsind 2mm de la nivelul suprafetei expuse. Aceste descoperiri constituie baza indicatiei pentru pulpotomie ín cazul fracturilor complicate.Observatiile au dus la concluzia câ hidroxidul de calciu nu constituie singurul material de succes si, mai ales, câ el nu este eficient ín cazul unei inflamatii pulpare. De asemenea, nu reprezintâ un material de protectie pe termen lung deoarece se resoarbe, favorizánd aparitia leziunilor carioase. Astfel, orientarea terapeuticâ este câtre materialele râsini-ionomere sau cimenturi glass-ionomere care asigurâ o etanseitate foarte bunâ ín timp. ConcluziiSistemele bonding pentru smalt si dentinâ ar trebui utilizate ín situatiile ín care grosimea stratului de dentinâ depâseste 0,5mm. Dacâ totusi este mai mic de 0,5mm, timpul de demineralizare nu trebuie sâ fie mai mare de 15 sec. Agentii de legâturâ (bonding) reprezintâ alternativa lineri-lor conven-tionali si ai bazelor de hidroxid de calciu, protejánd pulpa de invazia agentilor iritanti. Agentii bonding sunt materiale usor de folosit, estetici, insolubili care reduc ín acelasi timp sensibilitatea dentinarâ postoperatorie.