Actualitati Stomatologice Nr 8

Regenerarea osoasa dirijata - abordare simultana si etapizata

Articolul de fata prezinta doua tipuri de augmentare osoasa periimplantara prin regenerare tisulara dirijata: in primul caz, regenerarea osoasa este initiata simultan cu inserarea implantului, realizand o importanta economie de timp. in situatiile in care stabilitatea initiala a implantului nu poate fi asigurata datorita unui volum osos insuficient, se considera o metoda etapizata ce presupune in primul timp aditia osoasa si, ulterior inserarea implantului.

Aceasta metoda confera o stabilitate primara imbunatatita, faciliteaza inserarea implantului in os matur care poate fi astfel examinat si considerat ca apt pentru introducerea unui implant dentar la acest nivel. In ultimii ani, utilizarea membranelor bariera a deschis noi perspective pentru implantologie. Aceasta metoda, numita regenerare tisulara (osoasa) dirijata (ghidata) a fost introdusa initial in chirurgia ortopedica si orala prin utilizarea membranelor din acetat de celuloza. in anii 80, un grup de cercetatori scandinavi a examinat contributia diferitelor tesuturi la vindecarea defectelor parodontale. Concluziile lor au condus la studierea utilizarii membranelor pentru regenerarea defectelor de la nivelul oaselor maxilare. Aceasta metoda permite tesuturilor sa repopuleze defectul osos prin blocarea invaziei cu celule nedorite. Separarea diferitelor tesuturi se realizeaza prin plasarea unei membrane peste aria vizata si adaptarea acesteia intim la suprafata osoasa. Regenerarea osoasa dirijata si-a extins indicatiile si in ceea ce priveste aditia localizata de creasta alveolara ce precede sau simultan cu inserarea de implante, tratamentul defectelor osoase si aditii periimplantare. In cazul aditiei localizate de creasta alveolara, volumul initial al osului si configuratia acestuia decid daca inserarea implantului si aditia de os vor fi efectuate simultan. Indicatiile acestei metode sunt reprezentate de volumul osos suficient pentru o stabilitate initiala a implantului si prevederea unei rate inalte de succes pentru realizarea augmentarii. Cand volumul si configuratia osului nu permitstabilitatea initiala, se recomanda o abordare in etape cu augmentare osoasa in prima faza.

Articolul descrie doua cazuri clinice abordate diferit :

Cazul 1: regenerare osoasa initiata simultan cu inserarea implantului

O pacienta de 55 ani s-a prezentat pentru considerente fizionomice cauzate de edentatie la nivelul 24. in ultimii 5 ani beneficiase de tratament parodontal periodic cu detartraj si planare radiculara. La inspectia regiunii 24 se constata o infundare tisulara locala (fig. 1A); radiografic (fig. 1B) se obiectiveaza o arie larga de radiotransparenta intre 23 si 25, cu prezenta insa a suportului osos de-a lungul radacinilor dintilor adiacenti si cu conservarea osoasa intre limita superioara a defectului osos si podeaua sinusului maxilar care, cantitativ, este suficient pentru o stabilitate initiala a implantului, motiv pentru care s-a decis efectuarea regenerarii osoase simultan cu insertia implantului. Interventia chirurgicala a constat in inserarea unui implant (10 mm) sub limita peretelui palatinal (fig. 1C) si aplicarea unei membrane adaptate regiunii pentru a acoperi defectul (1D). Al doilea timp chirurgical (la 8 luni de la inserarea implantului) a obiectivat umplerea defectului cu tesut osos si regenerarea osoasa periimplantara (1E, 1F). Ulterior s-a efectuat o coroana metalo-ceramica. Dupa 2 ani s-au inserat alte 2 implante in regiunea adiacenta celei anterioare iar pe radiografiile executate dupa 27 de luni se remarca mentinerea implantului la nivelul crestei regenerate (fig. 1G).

Cazul 2: abordare etapizata
Un tanar de 16 ani s-a prezentat cu edentatie la nivelul 22, consecutiva unui traumatism vechi de 1 an. tesuturile orale la acest nivel sunt infundate (fig. 2A) indicand absenta versantului vestibular si prezenta peretelui palatinal subtiat (fig. 2B). Descoperirea chirurgicala nu obiectiveaza interesarea radacinilor dintilor adiacenti. La nivelul corticalei osoase s-a fixat un surub, perpendicular pe axul dintelui, avand rol de mentinator de spatiu pentru membrana de politetrafluoretilena expandata (fig. 2C). Augmentarea osoasa s-a efectuat cu os decalcificat liofilizat in amestec cu tetraciclina, pentru a preveni infundarea membranei (fig. 2D). Dupa 10 luni, s-a practicat indepartarea suruburilor si a membranei, cu evidentierea consecutiva a tesutului dur de consistenta osoasa care a umplut defectul anterior (fig. 2E). S-a inserat un implant surub (fig. 2F). Dupa 10 luni, implantul a fost expus, examinarea clinica si radiologica confirmand osteointegrarea acestuia (fig. 2G). Aspectul final protetic este prezentat in fig. 2H.
Discutii in primul caz:
Inserarea implantului si regenerarea osoasa au fost efectuate simultan. Avantajul acestei metode este economia de timp considerabila. Cand volumul osos este minim si nu asigura stabilitatea implantului, aceasta tehnica nu se poate aplica, deoarece un esec al aditiei osoase implica si compromiterea implantului.in al doilea caz, s-a efectuat aditia osoasa iar implantul a fost inserat ulterior la nivelul crestei regenerate.
Avantajele metodei constau: in primul rand, in imbunatatirea stabilitatii primare a implantului care este inserat in osul deja regenerat; in ceea ce priveste maturarea osoasa, deoarece formarea tesutului osos este activata de doua ori prin eliberarea locala de factori de crestere. Activarea initiala are loc in timpul interventiei chirurgicale pentru plasarea membranei cand decorticarea peretilor defectului osos produce deschiderea spatiilor medulare, care constituie o sursa de celule angiogenice si osteogenice. A doua activare are loc in timpul inserarii implantului.

In ambele cazuri prezentate nu s-au inregistrat dehiscente cu expuneri ale membranei, la aceasta contribuind si manipularea adecvata a tesuturilor care favorizeaza o vindecare completa.

Cazul 1: regenerare osoasa initiata simultan cu inserarea implantului

1A aspectul edentatiei la nivelul lui 24; se observa infundarea tisulara
1B aspectul radiologic al ariei cu defect; o bila metalica cu diametrul de 5 mm serveste ca etalon pentru masurarea distantei actuale
1C inserarea implantului
1D aplicarea membranei de politetrafluoretilena
1E,F umplerea defectului cu tesut osos si regenerarea osoasa periimplantara
1G aspect radiologic dupa 27 de luni (implantul din stanga imaginii)

1A 1B

1C 1D

1E 1F1G

Cazul 2: abordare etapizata

2A 2B

2C 2D 2E

2F 2G2H

2A aspectul edentatiei la nivelul lui 22
2B absenta versantului vestibular
2C fixarea surubului cu rol de mentinator de spatiu pentru membrana de politetrafluoretilena expandata
2D augmentarea osoasa cu os liofilizat decalcifiat in amestec cu tetraciclina
2E aspectul postregenerativ dupa 10 luni
2F implantul osteointegrat
2G aspectul radiologic al implantului
2H aspectul protetic final