Inscriere gratuita in pagini galbene medicale imedic.ro | Joburi medicale - medjobs.ro

Nr 8 Anul III mai 2001

inapoi

cuprins

inainte

Actualitati ale conceptelor ocluzale in implantologie
Partea I

Prezenta implantelor influenteaza forta dezvoltata in timpul masticatiei. Daca la dintii naturali se dezvolta o sarcina axiala de 390-880 N, la un pacient cu o proteza mentinuta de implante forta generata de muschi scade in mod reflex la 42-412 N, dar acest mecanism reflex nu este de ajuns pentru a putea proteja implantele integrate.

La gradul mic de libertate al implantului in os se adauga o diferenta de discriminare tactila datorita absentei proprioceptorilor, acest lucru reducand capacitatea interdentara de detectie si implicit, capacitatea de adaptare a aparatului dento-maxilar. Deoarece gradul de amortizare al fortelor de catre implant este foarte mic si sistemul de reactie proprioceptiva are actiune redusa datorita gradului de discriminare scazut, se cauta compensare la nivelul materialelor utilizate si la nivelul schemei ocluzale.Materiale utilizate pentru reabilitarea orala Materialele ideale trebuie sa asigure

• stabilitatea contactelor ocluzale
• amortizarea transmiterii fortelor

Astazi, se utilizeaza aliaje nobile, materiale pe baza de rasini si ceramica. Aliajele nobile se indica in mod particular in cazul parafunctiilor. Materialele pe baza de rasini transmit bine fortele, dar necesita inlocuiri frecvente si sunt indicate pentru puntile pe implante mandibulare. Ceramica dispusa ocluzal in strat de 2 mm confera stabilitate maxima contactelor dar nu amortizeaza transmiterea fortelor. Cu rol compensator au aparut unele concepte: conceptul bontului rezilient de polyoxymethilena (Kirsch) si conceptul suprafetei ocluzale reduse in sens vestibulo oral (nedovedite stiintific).

S-a concluzionat ca elementul determinant in mentinerea integrarii implantelor il reprezinta respectarea regulilor ocluzale. Tipuri de ocluzii ocluzia integral echilibrata, cu contacte si pe partea nelucratoare si pe cea lucratoare in timpul miscarilor ocluzia unilateral echilibrata cu ghidaj de grup pe partea lucratoare si dezocluzie pe partea nelucratoare, cu wide centric in RC si contacte 1 dinte/2 dinti ocluzia mutual protejata, cu dezocluzie pe partea nelucratoare, ghidaj canin sau de grup, contacte ferme posterioare si lejere in zona anterioara, contacte de tip 1 dinte/1 dinte

La lucrarile conjuncte se indica ocluzia mutual protejata (se poate folosi si ghidajul de grup, bine echilibrat, daca dintii vecini impun acest lucru). Este dificil de obtinut ocluzia mutual protejata in cazul anomaliilor de clasa a II-a sau a III-a Angle si in cazul ocluziilor inverse. La protezele totale mobilizabile se indica ocluzia integral echilibrata. La proteza partiala mobilizabila, principiul sustinerii reciproce reprezinta un compromis intre tipul de ocluzie pe care il realizeaza dintii restanti si de tipul de lucrare protetica necesar in cazul respectiv. Daca o proteza partiala are antagonist o proteza totala mobilizabila trebuie respectata ocluzia integral echilibrata; Pentru a evita miscarile de basculare, trebuie ca fortele cu care actioneaza proteza partiala asupra dintilor naturali sa fie cat mai mici.

Astfel, in cazul in care caninul este restaurat prin proteza partiala intr-o edentatie terminala intinsa, este preferabila realizarea unui ghidaj de grup lateral - ocluzie unilateral echilibrata. Astfel, dintii naturali vor proteja sistematic dintii artificiali. In cazul protezelor sustinute pe implante trebuie realizate puncte de contact ocluzale foarte lejere (limitand fortele axiale asupra implantelor), trebuie desfiintate fortele ce actioneaza lateral; nu trebuie sa existe contacte pe dintii intermediari ai lucrarii ci doar pe dintii stalpi corespunzatori implantelor.

In cazul lipsei caninului, reabilitarea prin implante trebuie sa realizeze un ghidaj de grup lateral. Inainte de reabilitarea orala prin implante trebuie sa se realizeze slefuiri selective cu scopul de remodelare a suprafetelor ocluzale, cresterea numarului de contacte si situarea acestora cat mai spre centrul dintilor, refacerea curbelor de ocluzie si repartizarea cu armonizarea ghidajelor.

Se vor urmari

- ghidajul incisiv (pe marginile incizale ale incisivilor superiori
- ghidajul canin (pe panta meziala a caninului superior)
- ghidajul anti-retruziv (pe panta meziala a cuspidului lingual al primului premolar maxilar se va obseva traiectul urmat de panta distala a caninului inferior in timpul deplasarii RC - IM) -Slavicek
- asigurarea libertatii de miscare, fara interferente in timpul masticatiei.

Reabilitarea folosind overdenture(proteza mobila stabilizata) trebuie sa respecte urmatoarele reguli, indiferent de numarul implantelor si de pozitia lor:
1) ocluzie bilateral (integral) echilibrata
2) absenta contactelor anterioare in IM
3) realizarea trepiedului de stabilizare posterioara in propulsie.

Reabilitarea folosind o proteza fixa cu cate doua extensii distale, punte pe implante distan-tate (bridge sur pilotis) folosita la mandibula:
1) lungimea extensiilor sa nu depaseasca 18 mm lungime

2) realizarea unei fixari totale a lucrarii pe implante fara ca lucrarea sa realizeze contact cu mucoasa crestei edentate confort crescut pentru mandibula

3) realizarea unei inocluzii verticale la nivelul extensiilor; trebuie tinut cont de tipul arcadei antagoniste:
a) daca e o proteza totala mobilizabila aplicarea regulilor ocluziei integral echilibrate tinand seama de deplasarea anterioara a incarcarii ocluzale
b) daca e arcada dentata realizarea unui ghidaj anterior repartizat armonios, respectand inocluzia de la nivelul extensiilor.

Reabilitarea orala folosind o punte fixa fara extensii:

1) elementul esential il constituie pozitionarea ideala a implantelor, folosind un ghid chirurgical, pentru a raspunde imperativelor functionale si clinice ale fiecarui caz;

2) alegerea conceptului ocluzal se face in functie de natura arcadei antagoniste:
a) daca e o proteza totala mobilizabila conceptul ocluziei echilibrat balansate (integral echilibrate), favorizat de deplasarea spre posterior a sarcinii ocluzale comparativ cu puntea pe implante distantate;
b) daca e arcada dentata cu dinti naturali schema ocluzala a protezarii fixe, cu ghidaj canin sau antero-lateral in lateralitate (mai usor de realizat decat ghidajul de grup care este de preferat in cazul in care o parafunctie a fost cauza pierderii dintilor);
c) daca e o arcada restaurata cu ajutorul implantelor:
- arcada antagonista restaurata total cu ajutorul implantelor simtul proprioceptiv slab al ansamblului implant implant antagonist reprezinta situatia clinica cea mai dificila din punct de vedere ocluzal
- arcada antagonista restaurata partial cu ajutorul implantelor reprezinta o situatie mai favorabila.

Decizia tratamentului trebuie luata in urma analizei implantare prechirurgicale perfect realizate. Astfel, daca se ajunge la concluzia ca exista un decalaj mare antero posterior al bazelor osoase, determinand o malocluzie de clasa a III-a Angle accentuata, sunt doua pareri:
- unii autori sustin realizarea schemei ocluzale caracteristice protezei fixe cu ghidaj canin sau antero-lateral in lateralitate (mai usor de realizat decat ghidajul de grup care este de preferat in cazul in care o parafunctie a fost cauza pierderii dintilor);
- alti autori au propus adoptarea schemei ocluzale a protezei totale mobilizabile in cazul in care conditiile osoase (volum, densitate) sau riscurile biomecanice impun echilibrarea perfecta a lucrarii protetice. Este imperativa determinarea locurilor cele mai rezistente (cele mai rezistente implante si cele mai bune zone osoase), la nivelul acestora stabilindu-se zonele de ghidaj pe partea lucratoare si eventualele zone de stabilizare pe partea nelucratoare.

Ambele propuneri sunt teoretice, practic se prefera augmentarea capitalului osos si aplicarea implantelor. Oricare tip de proteze am alege pentru restaurarea edentatiei totale, lipsa punctelor de referinta ocluzale impun alegerea pozitiei de IM in pozitia RC, singura pozitie reproductibila.

(va urma)