Recunoasterea si diagnosticul leziunilor orale de
pemfigus vulgar ca manifestari ce preced leziunile cutanate
Termenul PEMFIGUS
cuprinde un grup de boli buloase autoimune ce afecteaza pielea si
mucoasele. Caracteristica histologica este reprezentata de bula intraepidermica
al carei mecanism de producere este acantoliza si, imunopatologic,
autoAc de tip IgG impotriva suprafetei celulelor epidermei. In grupul
PEMFIGUS sunt incluse 3 tipuri majore de boli:
1. PEMFIGUS VULGAR
(PV) - bula este situata deasupra stratului bazal
2. PEMFIGUS FOLIACEU (PF) - bula este situata superficial, in stratul
granulos
3. PEMFIGUS PARANEOPLAZIC (PP) - localizare identica cu PV dar deosebita
clinic, imunologic, histologic. Frecvent se asociaza cu neoplasme
ale tesutului limfoid.
Prevalenta bolii
este egala la ambele sexe, varsta medie de aparitie este decada a-5
- 6-a de viata in 80 - 90 % din cazuri, desi au fost descrise cazuri
care au debutat in copilarie.
Desi PV reprezinta
aproximativ 2% din totalul leziunilor ulcerative ale mucoasei bucale,
gravitatea bolii justifica considerarea ei in leziuni ulcerative cronice,
multiple orale sau gingivita descuamativa. Inainte de introducerea
corticoterapiei, boala era fatala. Dupa introducerea corticoterapiei,
mortalitatea a scazut considerabil, in prezent cauzele principale
de deces fiind datorate complicatiilor corticoterapiei. Antigenul
epidermic cu care reactioneaza autoAc din PV este un component transmembranar
al desmozomilor - Desmogleina 3 care este intens exprimata la nivelul
mucoasei orale, ceea ce ar putea explica aceasta localizare electiva
a bolii. Ac circulanti IgG sunt detectati in 80 - 90 % din pacientii
cu PV, titrul lor fiind corelat cu evolutia bolii. Cand sistemul de
adeziune interkeratinocitara este compromis sau distrus, chiar traume
mucoase minime pot duce la separarea epiteliului cu aparitia de bule.
PV se caracterizeaza prin leziuni ale mucoasei orale in aproape toate
cazurile iar, cel mai important, aceste leziuni apar primele in majoritatea
cazurilor. Din nefericire, frecventa crescuta a debutului bolii la
nivel oral (care poate sa preceada cu 5 luni aparitia leziunilor cutanate
si uneori sa ramana unica localizare a bolii) nu conduce intotdeauna
la un diagnostic precoce al bolii. Intr-un studiu recent al lui Sirois
et al aproape 1/3 din pacientii cu leziuni bucale de PV nu au fost
diagnosticati corect mai mult de 6 luni, in timp ce 100% din pacientii
cu leziuni cutanate de PV au fost corect diagnosticati intr-un interval
de 6 luni.
Examenul clinic
in PV obiectiveaza eroziuni si ulceratii multiple, de culoare rosie,
alba sau o mixtura a celor doua culori, dureroase, fara depozite fibrinoase,
cu colereta marginala epiteliala, cu evolutie cronica; semnul Nikolski
pozitiv (bule sau ulceratii dupa presiunea orizontala usoara aplicata
pe mucoasa bucala) este un indicator pentru PV.
Etapele diagnosticului
in PV Deoarece multe alte afectiuni pot avea aspecte similare (lichen
plan, Pemfigoid, eritem polimorf) se impune examenul histopatologic.
1. Examenul citologic al produsului de grataj este util ca element
orientativ inainte de biopsie, in formele orale incipiente;
2. Examenul histologic din mucoasa perilezionala arata clivajul orizontal
intraepidermic, suprabazal, celule epidermice libere in cavitate;
3. Imunofluorescenta directa din fragment de mucoasa perilezionala
- depozite de IgG si/sau C3 la nivelul membranei citoplasmatice a
keratinocitelor;
4. Imunofluorescenta indirecta constituie confirmarea diagnostica.
Ac circulanti IgG ce reactioneaza cu membrana citoplasmatica a keratinocitelor
- 80 % din cazuri;
5. Imunoprecipitare si Imunotransfer, utile pentru caracterizarea
specificitatii autoAc circulanti.
Discutii
Cea mai comuna forma de prezentare a pemfigusului este sub forma unor
ulceratii cronice, multiple, rosii sau/si albe. Apar mai frecvent
pe mucoasa bucala si gingie, la femei peste 45 de ani. Prezenta unor
ulceratii multiple, cronice trebuie sa orienteze clinicianul asupra
unor boli, cum ar fi: PV, Pemfigoidul cicatricial sau lichen plan
eroziv. Istoricul de bule traumatice si semnul Nikolski pozitiv limiteaza
diagnosticul diferential. Prezenta de leziuni multiple nu este tipica
pentru procesele maligne si cronicitatea lor exclude cauzele cele
mai comune de ulceratii bucale: herpes simplex, stomatita aftoasa
si eritem polimorf. Totusi, diagnosticul de certitudine este posibil
numai recurgand la examen histopatologic. Pentru oricare maladie buloasa,
examenul bioptic trebuie sa contina epiteliu; recoltarea unui unic
fragment din centrul ulceratiei sau eroziunii este de valoare diagnostica
redusa. Motivul este simplu: fara epiteliu, Ag nu poate fi identificat
prin IF directa. Chiar sectiunile pentru examenul histopatologic de
rutina cu coloratie Hematoxilin-Eozina (eficienta peste 90%) trebuie
sa contina epiteliu pentru identificarea locului unde are loc separarea
epiteliala (acantoliza). Astfel ca, locul preferat pentru biopsie
este perilezional care contine epiteliu normal la care se adauga tesut
din ulceratie. IF directa este mai performanta, detectand autoAc in
tesutul afectat. Un rezultat negativ al IF indirecte nu trebuie sa
excluda diagnosticul de PV. Monitorizarea autoAc circulanti in PV
nu este esentiala in diagnostic dar este deosebit de utila in evaluarea
raspunsului terapeutic si detectarea unei eventuale recaderi (in momentul
reducerii dozelor de corticosteroizi).
Conduita in PV
Orice pacient cu PV sau pemfigoid trebuie supus unui examen oftalmologic
pentru determinarea unor eventuale afectari oculare si dermatologic,
in cazul asocierii de leziuni cutanate. Corticoterapia sistemica este
tratamentul de electie in PV, cu doze intre 0.5 - 1 mg / kg corp.
Prednisonul trebuie prescris numai de clinicienii cu experienta in
monitorizarea si evaluarea complicatiilor legate de corticoterapia
sistemica. Multi pacienti cu PV necesita asocierea de imunosupresoare
pentru o remisie completa si permit scaderea dozelor de prednison:
Azatioprina, Ciclofosfamida, Mycophenolate mofetil. Cu un diagnostic
precoce si tratament agresiv, 50 - 80% din pacientii cu PV au o remisie
completa. Totusi, chiar pacientii cu o remisie completa, adesea contin
Ac circulanti detectabili prin IF indirecta ce impune continuarea
unei doze scazute de prednison sau o terapie alternativa la 2 zile,
pentru prevenirea recidivelor.
Concluzii
Acest articol ilustreaza frecventa debutului PV la nivel oral si rolul
vital al medicului stomatolog in detectarea precoce a maladiei. PV
trebuie luat in considerare ca diagnostic diferential cand este vorba
de un istoric de ulceratii cronice, multiple, nevindecate care au
inceput cu bule sau vezicule, la persoane cu varste cuprinse intre
50-60 de ani, la nivelul mucoasei orale. Diagnosticul de certitudine
este stabilit de examenul histopatologic din tesutul perilezional
si lezional, utilizand atat coloratia cu HE ca si IF directa. Doze
mari de corticosteroizi topici pot controla leziunile bucale limitate.
In cele mai multe cazuri se impune utilizarea corticoterapiei sistemice
posibil asociata cu imunosupresoare. Corticoterapia trebuie prescrisa
de clinicieni familiarizati cu aceasta medicatie.Medicul stomatolog
are posibilitatea unica de a diagnostica afectiunea (de suspiciune
sau de certitudine) si apoi de a indruma pacientul catre specialist
pentru tratament.
.gif){kind=small}
.gif){kind=small}