Evolutia
instrumentarii endodontice si obturarii catre o tehnica simplificata
Partea I
Evolutia
tratamentului endodontic cuprinde introducerea instrumentarii rotative
crown-down cu instrumente de nichel-titan (Ni-Ti) si utilizarea de
gutaperca termoplastifiata pentru obturarea canalelor. Desi aceste
tehnici au adus practicienilor solutii la problemele intalnite in
cazul procedeelor de generatie anterioara, ele au prezentat si deficiente
care au starnit unele critici. Astfel, a fost dezvoltata o tehnica
sistematica ce asigura o abordare simplificata a instrumentarii si
obturarii canalelor radiculare. Acest articol trece in revista aspecte
ale tehnicilor endodontice anterioare si prezinta protocolul clinic
al tehnicii endodontice simplificate.
Evolutia
tratamentului endodontic
A
fost facilitata de introducerea de materiale si metode ce au rezolvat
unele probleme procedurale si clinice asociate tehnicilor mai vechi.
Inovatiile au inclus instrumentarea rotativa crown-down cu instrumente
de nichel-titan, precum si obturarea canalelor cu gutaperca termoplastifiata.
Avantajele decurg din reducerea suprasolicitarii manuale prin utilizarea
instrumentelor groase de otel inoxidabil in canalele curbe, posibilitatea
abordarii canalelor curbe fara transpozitia apexului (fig.1), posibilitatea
de a prepara canalele cu o conicitate continua de patru numere sau
mai mult (fig.2) si posibilitatea consecutiva de a adapta apical conuri
cu numere mai mari, ceea ce limiteaza transportarea lor apicala, prevenind
depasirile (fig.3).
Aceste
noi abordari ale tratamentului endodontic au limitat presiunile de
condensare laterala si verticala, care puteau duce la depasiri apicale
si fracturi radiculare. De asemenea, este facilitata crearea unui
spatiu mai usor de abordat cu hipoclorit de sodiu si RC Prep (contine
aproximativ 15% EDTA si peroxid de hidrogen) ceea ce duce la obtinerea
unui canal care prezinta mai putin detritus organic remanent. Respectand
aceste tehnici, stomatologii pot folosi ca material de obturatie gutaperca,
reducand utilizarea cimentului ca material secundar de sigilare, gutaperca
putand fi adaptata intim la peretii radiculari fara a fi necesara
o forta verticala excesiva (fig. 4). Implementarea acestor tehnici
i-a confruntat pe stomatologi cu diverse probleme care si-au gasit
abia acum un ecou critic in literatura de specialitate si care au
constituit baza unei noi dezvoltari a tratamentului endodontic. Aceste
inovatii cuprind utilizarea sistematica a doua tehnici endodontice
una care asigura o instrumentare simplificata a canalului radicular
si o a doua care ofera o modalitate simpla de a obtine o obturatie
corecta.
Fig.1
incercarea de a utiliza instrumente din otel inoxidabil cu diametru
mare la nivelul unei curburi, provocand depasirea apexului
Fig.2 Conicitatea
continua de sase numere sau mai mult
Fig.3 Exemplu
de nepotrivire a unui con 0,2 comparativ cu unele mai mari in ceea
ce priveste rezistenta la extruzia apicala a gutapercii in cazul aplicarii
unei forte verticale
Evolutia
tehnicilor endodontice
Suprasolicitarea
manuala a fost asociata cu utilizarea instrumentelor de otel inoxidabil
reamers (burghiu) si files (pila) ISO standard 0.02. Pe masura ce
se mareste diametrul instrumentului, stomatologul exercita o forta
verticala mai mare pentru a atinge nivelul apexului. Rezulta suprasolicitarea
mainii si deformarea canalului. Deoarece instrumentele reamers rotative
Ni-Ti prezinta supraelasticitate si se pot angaja in curburi fara
sa deformeze traiectul initial canalar (fig. 5), practicienii au ales
utilizarea lor pentru a elimina suprasolicitarea manuala
Fig.
4 Gutaperca aplicata intim la peretii canalului
Fig.
5 Posibilitatea abordarii canalelor curbe fara deformare si transportare
apicala
Fig.
6 Fracturarea instrumentului in urma oboselii aliajului
Totusi,
instrumentele de Ni-Ti prezinta oboseala rapida a aliajului atunci
cand se angajeaza in canale curbe cu ajutorul sistemelor rotative,
ceea ce poate cauza fracturarea instrumentului (fig 6).
Prin
urmare, practicienii au adoptat tehnici crown-down pentru a compensa
tendinta la fracturare a Ni-Ti sub actiunea fortelor de tensiune.
Un
calibru 0.02 il limiteaza pe practician la obturarea canalelor cu
conuri de gutaperca 0.02 care sunt aproape paralele, necesita un ciment
lubrifiant si ofera o rezistenta redusa la inaintarea in sens apical
cand sunt condensate vertical. Desi practicarea unui stop apical poate
preveni extensia gutapercii, se compromite curatarea portiunii celei
mai apicale a sistemului endodontic. in plus, rezulta frecvent adaptarea
precara la nivelul peretilor canalului.
Cu
cat calibrul canalului si al conului este mai mare, cu atat presiunea
laterala exercitata de ciment este mai accentuata, obturand eficient
toate canaliculele secundare. Cele mai multe companii care recomanda
prepararea largita a canalului cu Ni-Ti, recomanda obturarea cu gutaperca
termoplastifiata.
Condensarile
verticala si laterala determina un nivel inalt de suprasolicitare
laterala ce poate fracura vertical radacina, mai ales atunci cand
exista de la inceput o fractura incipienta. Tehnicile termoplastice
permit adaptarea gutapercii la nivelul peretilor radiculari, presiunea
fiind minima. Deoarece condensarea laterala nu este o metoda eficienta
de adaptare a gutapercii la peretii canalului, este necesar un strat
de ciment pentru a umple golurile formate intre gutaperca si peretii
canalului, precum si intre conul master si conurile accesorii. in
cazul tehnicilor termoplastice, gutaperca se adapteaza la peretii
canalului astfel incat este necesar doar un strat extrem de subtire
de ciment. Gutaperca termoplastifiata se contracta mai mult decat
cele 10 secunde de condensare verticala recomandate pentru a compensa
contractia. Mai mult, aplicarea de caldura in timpul obturarii termoplastice
poate afecta ligamentul parodontal si poate produce depasiri iritative.
Deoarece
gutaperca este un material care poate absorbi energia termica fara
sa o transfere, ea este un bun izolator ce protejeaza dentina radiculara
si ligamentul parodontal impotriva temperaturilor inalte generate
de unele manevre terapeutice. Un dezavantaj este reprezentat de contractia
ce continua de la 45 minute la 10 ore dupa indepartarea sursei clasice,
timp in care se contracta 6%.
Tehnica
endodontica simplificata
Desi
introducerea instrumentarii crown-down cu instrumente de Ni-Ti si
a obturatiei termoplastice a eliminat neajunsurile endodontiei traditionale,
se remarca un potential mai mare de fracturare a instrumentelor si
de traumatizare termica a ligamentului periodontal. Tehnica endodontica
simplificata (SETs) a fost proiectata tocmai pentru a elimina aceste
doua neajunsuri. SETs presupune o secventa simpla a utilizarii instrumentelor
de mana reamers din otel inoxidabil si reamers Ni-Ti, combinate cu
utilizarea conservativa a numarului 2 peeso reamer, permitandu-i stomatologului
sa prepare rapid si eficient canalul in vederea utilizarii unei spire
bidirectionale care obtureaza tridimensional canalul cu o rasina epoxidica
si cu plasarea unui singur con de gutaperca.
Instrumentele
reamers din otel inoxidabil sunt folosite in tehnica step-back pentru
a crea o conicitate de 0.5 fara a defoma canalul si fara a suprasolicita
excesiv mana operatorului, deoarece ele se angajeaza pe curbura canalara
si largesc canalul fara a deforma traiectul anatomic al radacinii.
Otelul inoxidabil poate fi supus la forte de torsiune mai mari decat
aliajul Ni-Ti, fara a se fractura.
SETs
presupune un step-back de un milimetru.
Utilizand
tehnica step-back, s-a inregistrat o reducere a durerii post-operatorii
cu peste 80% in ultimii 2,5 ani.
SETs
asigura spatii canalare largi, asfel incat sunt facilitate alezarea
si debridarea cu solutii ce dizolva detritusul organic. Se recomanda
utilizarea hipocloritului de sodiu (aproximativ 5,25% ) si RC Prep.
Folosind SETs, configuratia finala a canalului faciliteaza plasarea
hipocloritului de sodiu si RC Prep pana la 1-2 mm distanta de apex,
asigurand o debridare corecta. Pentru a impiedica refluarea hipocloritului
de sodiu dincolo de apex, se utilizeaza un ac de marimea 30, sub o
presiune foarte redusa, care permite eliminarea a numai 2 pic/sec
din varful acului.
Tehnica
de instrumentare secventiala si obturarea canalara vor fi prezentate
in partea a II-a a articolului ce va fi publicata in numarul urmator
al revistei.
.gif){kind=small}