Afectiuni
ale sistemului nervos central
Implicatii in
stomatologie Partea a II-a
Afectiunile demielinizante
sunt destul de frecvente la adultii tineri, cu manifestari diverse.
Scleroza multipla (SM) Este dubla ca frecventa la femei comparativ
cubarbatii si este diagnosticata intre 10-35 ani.Maladie autoimuna,
SM include cauze neurobiologice, imunologice, virale si genetice.
Caracteristica comuna este reprezentata de prezenta unui focar de
demielinizare cu substrat inflamator, care ulterior va forma o cicatrice
caracterizata ca si "placa " in substanta alba cerebrala, in trunchiul
cerebral sau in maduva spinarii. Demielinizarea va determina o incetinire
sau chiar o blocare a conducerii influxului nervos, aceasta avand
drept expresie deficitul neurologic.Leziunea acuta a SM este caracterizata
de acumularea perivenulara si infiltrarea cu limfocite de tip T, macrofage
si de demielinizare. Afectiunea este mediata partial de limfocitele
T, secretia de citokine urmand transportarii de antigeni normali catre
SNC. Nivelul imunoglobulinelor in SNC este, de asemenea, crescut.
Exacerbari ale SM in urma infectiilor respiratorii virale sugereaza
posibilitatea ca virusii sa actioneze ca supraantigeni, declansand
crizele.
Manifestari clinice
Simptomul initial cel mai comun este o senzatie de slabiciune la nivelul
membrelor; apar ulterior diminuarea acuitatii vizuale, vertij, tulburari
senzoriale, sfincteriene, diplopie si ataxie, parestezii insotite
de senzatii de arsuri dureroase sau hipoestezie la nivelul membrelor
sau capului. Implicarea cerebelului va determina ataxie si disartrie.
Nevralgia de trigemen se manifesta violent, cu crize dureroase extreme
la nivel facial si poate reprezenta una dintre manifestarile precoce
ale bolii. Poate surveni paralizia de facial, fara pierderea senzatiilor
gustative. Afectarea memoriei cu depresii si tulburari emotionale,
hiperreflexivitate faciala, disfagie, o sensibilitate marita la cald
si oboseala prelungita se inregistreaza la majoritatea pacientilor
cu SM.
Diagnosticul
Se bazeaza pe semnele clinice, neurologice descrise. Examenul de laborator
va arata o pleiocitoza a celulelor mononucleare la nivelul LCR si
o crestere a IgG. Examenul de RMN poate localiza leziunile multifocale
ale SM.
Tratamentul
Scopul acestuia este dublu: de a stopa evolutia bolii si simptomatic.
Tratamentul profilactic include Interferon beta si Copolymer 1 (Copaxone).
Exacerbarile se trateaza cu metilprednisolon urmat de prednison 1
mg/kg/zi pentru cateva saptamani.
Interesant de mentionat
pentru medicii stomatologi este faptul ca infectiile bacteriene orale
pot agrava starea bolnavului de SM. Caldura si stresul pot conduce la
acelasi rezultat.Starile spastice se trateaza cu Diazepam iar pentru
nevralgia de trigemen se administreaza carbamazepine (Tegretol).Stomatologul
trebuie sa ia in considerare oboseala si instabilitatea emotionala a
pacientilor cu SM.
Neuropatii ale
nervilor cranieni
Paralizia faciala periferica acuta (Paralizia BELL)Nervul facial conduce
impulsurile motorii la nivelul musculaturii mimicii si sensibilitatea
gustativa din cele 2/3 anterioare ale limbii. Tabloul clinic generat
de paralizia musculaturii mimicii implica comisura bucala, stergerea
pliurilor si a santurilor cutanate, ptoza palpebrala. Dupa incercarea
de apropiere a pleoapelor se vede cum ochiul de partea paralizata
se roteaza in sus (fenomenul Bell). Marginea superioara a pleoapei
inferioare se dezlipeste de conjunctiva, permitand lacrimilor sa curga
pe obraz. Incontinenta salivara si senzatia de greutate sau de amorteala
la nivelul fetei completeaza tabloul clinic. Debutul este extrem de
brusc, cu scaderea maxima a fortei musculare in 48 de ore. O durere
retroauriculara poate preceda cu 1 2 zile; senzatiile gustative
pot fi pierdute unilateral si poate fi prezenta hiperacuzia. in unele
cazuri exista o limfocitoza usoara in LCR. Peste 80% din cazuri se
recupereaza in saptamani sau luni prin regenerarea nervului. Regenerarea
aberanta a fibrelor nervului facial poate avea ca rezultat alte fenomene
suparatoare: daca fibrele conectate initial la orbicularul pleoapelor
ajung sa inerveze orbicularul buzelor, inchiderea palpebrala poate
produce o retractie a comisurii bucale, iar daca fibrele conectate
la muschii fetei inerveaza mai tarziu glanda lacrimala, poate aparea
o lacrimatie anormala, "lacrimi de crocodil ", in timpul oricarei
activitati a muschilor faciali, cum ar fi masticatia. Suferinta este
idiopatica in majoritatea cazurilor. Patogeneza paraliziei Bell poate
fi reprezentata de un neurinom acustic sau de o artera aberanta regionala
care comprima nervul. Studiile anatomo-patologice au aratat doar modificari
greu de clasificat la nivelul nervului facial si nu modificari inflamatorii,
cum se presupune de obicei.
Tratamentul
Protectia globului ocular in timpul somnului, masarea muschilor paretici
si o atela care sa impiedice caderea partii inferioare a fetei sunt
masuri utilizate frecvent in astfel de cazuri. O cura de prednison
incepand cu o doza de atac de 60 80 mg zilnic in timpul primelor
5 zile, care scade apoi treptat in urmatoarele 5 zile, poate fi benefica.Diagnosticul
diferential include tumori ale lobului temporal, sindromul Ramsay-Hunt
(infectie cu herpes zoster), sindromul Guillain-Barre(poliradiculonevrita
inflamatorie acuta), sindromul Melkersson-Rosenthall(paralizie faciala
recurenta, edem facial si plicaturarea limbii).
Paralizia cerebrala
(Cerebral Palsy)
Descrie o boala cu implicatii motorii, cerebrale si cerebelare, nonprogresive.
Tulburarea de dezvoltare a functiei motorii este prezenta de la varsta
de sugar sau din perioada timpurie a copilariei. Leziunea se poate
produce perinatal, ca o consecinta a accidentelor obstetricale; fatul
se poate naste cu hemiplegie consecutiva unui infarct cerebral produs
intrauterin datorita hipoxiei si/sau ischemiei. in unele cazuri apare
un eveniment encefaloclastic in perioada timpurie a copilariei. Deficitul
mental nu se asociaza. Parte din pacienti, afectati de formele grave
ale bolii prezinta tetraplegie, afazie, disfagie si convulsii.
Tratament
Baclofen poate avea un efect moderat in crizele spastice. in timp,
parte din pacienti vor suferi de atetoza (miscari anormale continue,
lente), tulburari severe ale motilitatii faciale si a limbii generand
alimentatie dificila, disartrie si disfagie. Medicamentul utilizat
cu eficienta partiala, L-DOPA cu Carbidopa este administrat uneori
aso-ciat cu Diazepam si Clorpromazina.
Consideratii
stomatologice
Disfunctia motorie la nivel oral se manifesta prin incontinenta salivara
continua; tratamentul chirurgical posibil este de repozitionare a
ducturilor salivare spre treimea posterioara a cavitatii orale. Apneea
obstructiva la pacientii cu CP necesita o atentie deosebita in cursul
tratamentelor de efectuat. Incisivii copiilor cu CP prezinta distrofii
dentare conducand la atritie si abraziuni severe. Malocluzia se dezvolta
in urma miscarilor parafiziologice ale limbii si ca o consecinta a
unei deglutitii necorespunzatoare. Eruptia dintilor permanenti este
intarziata. Copiii prezinta o incidenta accentuata de gingivite si
carii dentare. Pentru tratamentul stomatologic al acestor pacienti,
anestezia generala era considerata in trecut singura cale accesibila;
in ultimii ani, insa, inhalosedarea cu amestec de protoxid de azot
si oxigen sau sedarea intravenoasa cu benzodiazepine sunt metode larg
utilizate. Considerand dificultatile de tratament ale acestor pacienti,
se impune profilaxia afectiunilor dentare si parodontale.
.gif){kind=small}